La clase de fármacos de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (SGLT2) consolidó su función como un importante nuevo tratamiento de pacientes que tienen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y sin diabetes; los resultados de un segundo estudio controlado grande muestran eficacia y tolerabilidad indudables en esta población.[1,2]
Pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida tratados con el inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 empagliflozina (Jardiance, Boehringer Ingelheim/Eli Lilly) tuvieron una reducción relativa de 25% estadísticamente significativa en la incidencia de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca, en comparación con controles que recibieron placebo, cuando se añadió al tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y este beneficio fue uniforme independientemente de que los pacientes tratados también tuvieran diabetes de tipo 2, informó virtualmente el Dr. Milton Packer en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2020. Sus resultados también fueron simultáneamente publicados en The New England Journal of Medicine.
Este descenso de 25% en el criterio de valoración principal tras el tratamiento con empagliflozina en el estudio EMPEROR-Reduced fue equivalente a la reducción de la incidencia de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardiaca que se logró con el tratamiento mediante otro inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, dapagliflozina (Farxiga, AstraZeneca), en el estudio DAPA-HF previamente publicado.
El desempeño de estos dos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 fue "increíblemente uniforme" en sus respectivos estudios efectuados en pacientes que tenían insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida con y sin diabetes de tipo 2, y los datos combinados de los dos estudios representan "evidencia realmente convincente" de la tolerabilidad y la eficacia por igual que debe inducir a un cambio en la práctica estadounidense, en la que estos dos fármacos constituyan un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, dijo el Dr. Packer.
Los resultados afianzan firmemente la clase de fármacos como tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
El Dr. Packer resaltó en su presentación que el tratamiento óptimo de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida ahora requiere el empleo de uno de estos dos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, así como sacubitril-valsartán (Entresto, Novartis), un β-bloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoide, más un diurético como una quinta clase de fármacos para los múltiples pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que también necesitan tratamiento por sobrecarga de líquido.
Recomendó también la introducción rápida de estos cuatro fármacos fundamentales con beneficios demostrados en la sobrevida tan pronto se establezca el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, señalando que sacubitril-valsartán, un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, un β-bloqueante y un antagonista de receptor de mineralocorticoide podrían iniciarse en un lapso de 6 semanas o menos, reconociendo a la vez que el ajuste ascendente óptimo del β-bloqueante probablemente tardaría más tiempo.
El orden en el cual un paciente comienza con estos fármacos no debería ser importante y en la actualidad no hay datos que favorezcan claramente el uso de dapagliflozina o de empagliflozina, añadió el Dr. Packer.
Reconociendo la importancia de enviar a los médicos que tratan la insuficiencia cardiaca un mensaje sobre la eficacia recién demostrada de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) ahora están redactando un "algoritmo de decisión de expertos" para ayudar a los médicos que entran en este nuevo espacio de prescripción. Este documento de guía provisional se dará a conocer antes de finales del 2020, antes que se publique la guía de tratamiento de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida completamente revisada en 2021, dijo la Dra. Athena Poppas, presidenta de la ACC, en una entrevista.
"No hay duda de que se necesita educación" que pueda ayudar a los médicos que atienden a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en torno a cómo introducir un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, junto con la larga lista adicional de clase de fármacos con beneficio demostrado en estos pacientes, señaló la Dra. Poppas, que también es profesora y jefa de cardiología en la Alpert Medical School de la Brown University en Providence en Rhode Island, Estados Unidos.
Los médicos podrían necesitar respaldo adicional para lograr el inicio de sacubitril más valsartán y un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida debido a que los antecedentes recientes han demostrado un obstáculo sustancial de terceras partes pagadoras para el reembolso de estos fármacos, señaló la Dra. Poppas. Añadió que este problema puede complicarse cuando los pacientes idealmente reciben las dos clases de fármacos.
Los médicos que atienden a pacientes con insuficiencia cardiaca tienen su propio historial de resistirse a añadir nuevos fármacos a los esquemas que reciben los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los β-bloqueantes tardaron cerca de 17 años para comenzar a llegar a una mayoría de los pacientes estadounidenses con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y sacubitril-valsartán ahora se utilizan tal vez en una cuarta a una tercera parte de estos pacientes a pesar de que recibieron la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos a mediados del 2015, señaló el Dr. Christopher M. O'Connor, un especialista en insuficiencia cardiaca y presidente del Inova Heart and Vascular Institute en Fairfax, Estados Unidos.
Pese a que la dapagliflozina recibió la aprobación de la FDA en mayo de 2020 para tratar la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida en pacientes sin diabetes, la implementación temprana en la práctica estadounidense ha sido muy lenta y los hallazgos de grandes registros de pacientes estadounidenses indican que tal vez 1% de los pacientes adecuados con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida reciben el fármaco, según estimó el Dr. O’Connor en una entrevista.
Dada la solidez de los datos actuales respecto al beneficio y la tolerabilidad de dapagliflozina y empagliflozina, es posible que transcurran como mínimo 5 años para que uno de estos fármacos alcance una penetración superior a 50% en los pacientes estadunidenses con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, señaló el Dr. Packer, un académico distinguido en ciencia cardiovascular en el Baylor University Medical Center en Dallas, Estados Unidos.
El camino hacia el uso sistemático de estos fármacos inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 debería acelerarse por el desempeño impresionante de empagliflozina en el EMPEROR-Reduced, en el cual el fármaco logró beneficios muy importantes en relación con el placebo en cuanto a los criterios principales de valoración y dos importantes criterios secundarios de valoración especificados de antemano, uno de los cuales fue un indicador de la función renal preservada.
El tratamiento con empagliflozina también logró un descenso notable estadísticamente significativo de 50% en los eventos renales adversos mayores, lo cual es compatible con el desempeño de otros fármacos de esta clase.
"La protección renal es una ventaja importante" de empagliflozina en este estudio al igual que de los otros inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en estudios previos, señaló el Dr. O’Connor.
Los resultados de EMPEROR-Reduced también demostraron un beneficio de la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida no observado antes tan rápido con cualquier otra clase de fármacos. El fármaco dio por resultado una lentificación estadísticamente significativa en la progresión de los pacientes de la clase funcional II a la clase III de la clasificación de la New York Heart Association, y también aceleró el restablecimiento de pacientes de la clase 3 a la clase 2, un efecto que resultó evidente en el primer mes de tratamiento, y un beneficio que es "muy importante" para los pacientes, dijo el Dr. Packer.
EMPEROR-Reduced fue financiado por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, las compañías que comercializan empagliflozina. El Dr. Packer ha recibido honorarios personales de Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, al igual que de varias otras compañías. Los doctores Poppas y O’Connor no tuvieron conflictos de interés económico pertinentes que declarar.
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape Noticias Médicas © 2020 WebMD, LLC
Citar este artículo: EMPEROR-Reduced: beneficio de empagliflozina en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida consolida los efectos de clase - Medscape - 30 de agosto de 2020.
Comentario