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Hola, soy el Dr. José Gotés, saludándolos desde México para Medscape en español.
En la última década ha quedado de manifiesto la importancia de la seguridad cardiovascular-renal en una persona que vive con diabetes. A nivel mundial, la enfermedad aterosclerótica es la causa más importante de morbimortalidad en diabetes; en algunos países, como México, la mortalidad por causas renales es muy elevada. Asimismo, el desarrollo de los estudios de seguridad cardiovascular con los nuevos fármacos antidiabéticos ha recalcado la relevancia de conocer y evaluar el estatus cardiovascular de una persona con diabetes.
Es claro que para un individuo con diabetes el riesgo cardiovascular es mayor mientras más número de factores de riesgo se encuentren presentes. De hecho, si consideramos que el síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo cardiovascular, veremos que este puede duplicar el riesgo de eventos cardiovasculares, situación que también observamos si solo analizamos a la glucosa como factor de riesgo, como podemos ver en este metanálisis de 102 estudios.
El espectro de riesgo cardiovascular de una persona con diabetes es amplio, desde aquellas con riesgo moderado hasta aquellas con muy alto riesgo cardiovascular. Es decir, una persona con complicaciones microvasculares o macrovasculares tendrá mayor riesgo que el paciente joven que debuta con diabetes de tipo 2, así como una persona que haya vivido con diabetes por más tiempo que otra, o aquella que haya tenido descontrol glucémico crónico.
Dado el riesgo cardiovascular aumentado en una persona con diabetes, es muy importante que en la evaluación clínica de estos pacientes se identifiquen las enfermedades concomitantes y la presencia o no de daño a órgano; así como que se conozcan otras variables de la historia clínica que pudieran considerarse incrementadoras del riesgo cardiovascular y que generalmente no vienen incluidas en las calculadoras de riesgo, por ejemplo, historia familiar de enfermedad coronaria prematura, presencia de dislipidemia primaria o presencia de un padecimiento inflamatorio, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, o un proceso infeccioso, como virus de inmunodeficiencia humana, entre otros.
Con ello se podrá determinar el riesgo cardiovascular de una persona, que es un abordaje integrado que valora los factores individuales de cada paciente para determinar la posibilidad de presentar un evento cardiovascular en un tiempo definido, que comúnmente es de 10 años. Es decir, el propósito primordial de la evaluación de riesgo en diabetes es la prevención de eventos cardiovasculares futuros.
Considero que antes de realizar una evaluación formal del riesgo cardiovascular es necesario saber a qué personas no se les debe hacer esta evaluación, algunas de las cuales pueden estar en las siguientes categorías: a) individuos que han presentado un evento cardiovascular; b) aquellos con diabetes y daño a órgano; c) falla renal (tasa de filtración glomerular < 30 ml/min); d) niveles de colesterol total > 310 mg/dl o lipoproteínas de baja densidad (LDL) > 190 mg/dl, y d) presión arterial > 180/110 mm Hg.
En estos pacientes claramente no es necesaria la evaluación, porque su riesgo está implícito, es decir, son de alto o muy alto riesgo cardiovascular. De hecho, en su clasificación, la European Society of Cardiology señala que solo las personas con diabetes de reciente inicio, jóvenes y sin factores de riesgo, serán de riesgo moderado, mientras que las demás estarán en las categorías de alto riesgo. Por otro lado, la American Diabetes Association sugiere realizar una evaluación del riesgo en todos los pacientes con diabetes para guiar los esfuerzos terapéuticos.
Antes de hacer una evaluación formal del riesgo debemos elegir la herramienta que vamos a utilizar, y por supuesto, saber qué es lo que mide, así como sus posibles inconvenientes. Para facilitar la evaluación del riesgo cardiovascular existen diferentes calculadoras en línea; la mayoría de ellas evalúa el riesgo absoluto, o sea, la probabilidad de aparición de eventos cardiovasculares en el futuro.
Se han diseñado calculadoras de riesgo para los pacientes con diabetes, por ejemplo, las derivadas del estudio UKPDS; sin embargo, ninguna se ha utilizado de forma extensa. Por tanto, me gustaría comentar sobre tres de ellas que creo vale la pena resaltar: ASCVD, SCORE y GLOBORISK. Las tres tienen diferencias relevantes. En primera instancia, ASCVD fue validada en poblaciones estadounidenses y estima desenlaces duros, como infarto de miocardio no fatal, muerte coronaria, enfermedad vascular cerebral fatal o no fatal a 10 años, pero sobreestima o infraestima el riesgo en personas hispanas.
En segunda instancia, SCORE es una herramienta desarrollada en poblaciones europeas que predice mortalidad (eventos fatales), pero no morbilidad (eventos no fatales) a 10 años, sin embargo, dentro de sus variables predictoras se excluye la diabetes, por lo que puede infraestimar su riesgo.
Por último, GLOBORISK es una herramienta validada en múltiples poblaciones del mundo —incluyendo hispanos — que de manera primordial calcula el riesgo de eventos cardiovasculares fatales a 10 años y que puede usarse con predictores de laboratorio o clínicos.
Asimismo, independientemente de la calculadora que se elija, se deben conocer los cortes de riesgo para cada una de ellas, es decir, algunas calificarán alto riesgo por arriba de 10% y otras por encima de 20%.
En las figuras 5 se pueden ver las diferencias en estos puntos de corte con las tres calculadoras que he mencionado y que es importante saber a priori.
Una vez que se ha concluido la evaluación, el paso subsecuente lógico de ello es generar estrategias terapéuticas sólidas guiadas en la atención individualizada de los factores de riesgo. Me parece que una tarea pendiente es el refinamiento de la valoración de riesgo en personas con falla renal; estos pacientes son excluidos de la valoración formal por considerarse de alto riesgo, sin embargo, es posible que existan subgrupos entre ellos cuyo riesgo podría diferir y, por tanto, ser susceptibles de evaluación más concienzuda.
Para concluir, creo que la ventaja de realizar evaluación de riesgo cardiovascular es el enfoque integrado de la valoración médica, en la que hacemos patentes los distintos factores de riesgo de una persona, y con ello podemos desarrollar estrategias terapéuticas efectivas y diseñadas en la prevención de eventos cardiovasculares.
Gracias por su atención, soy el Dr. José Gotés, para Medscape en español.
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Citar este artículo: Herramientas para la evaluación del riesgo cardiovascular en diabetes - Medscape - 2 de sep de 2020.
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