Introducción
Dentro del universo de la cardiopatía isquémica de etiología aterosclerótica existen diferentes escenarios de complejidad para la intervención coronaria percutánea; uno de estos es la enfermedad multivascular o multivaso, la cual se puede presentar tanto en pacientes con cardiopatía isquémica estable (síndromes coronarios crónicos) como en aquellos con síndrome coronario agudo.
En el contexto del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, 50% a 60% de los pacientes que ingresan a cateterismo cardiaco presentan enfermedad multivaso.[1]
La importancia clínica de esta entidad radica en prevalencia, impacto en la sintomatología, aumento en el número de eventos cardiovasculares mayores (muerte, reinfarto, reintervención, sintomatología, intervención guiada por isquemia) y nefropatía inducida por medio de contraste, entre otros, es decir, con peor pronóstico a corto y largo plazos.[2]
La decisión de tratar la lesión causante del infarto o todas las lesiones documentadas en la angiografía coronaria diagnóstica es un punto clave que tendrá impacto crucial en el paciente, en su tratamiento farmacológico, seguimiento y pronóstico. Para poder decidir la estrategia que se tomará en cada paciente contamos con múltiples estudios publicados, en esta ocasión haremos un breve comentario sobre el estudio COMPLETE.[3]
Métodos
COMPLETE fue diseñado con el objetivo de determinar si la revascularización completa (todas las lesiones significativas) en pacientes con enfermedad multivaso que ingresan en el contexto de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST es superior al tratamiento de la lesión responsable del infarto únicamente.
La selección de pacientes y su inclusión en los grupos de tratamiento se realizó posterior a la intervención del vaso culpable del infarto (dentro de las primeras 72 horas); se designaron como lesiones significativas aquellas que contaban con más de 70% de estenosis (determinado por angiografía), o 50% - 69%, de estenosis, pero con repercusión fisiológica determinada por reserva de flujo fraccional menor o igual a 0,80.
Es importante mencionar que en el grupo de revascularización completa se trataron lesiones, independientemente de la presencia de síntomas o evidencia de isquemia en el territorio de la lesión; la revascularización se llevó a cabo en la hospitalización índice o después del egreso hospitalario no más de 45 días después del evento agudo, con un seguimiento de 3 años, y con un evento primario definido como el compuesto de muerte de origen cardiovascular o nuevo infarto de miocardio.
Dentro del análisis estadístico, el estudio se diseñó con la finalidad de demostrar que el tratamiento de revascularización completa tiene la capacidad de disminuir 22% o más el riesgo de muerte cardiovascular o nuevo infarto de miocardio.
Resultados
Los resultados mostraron lo siguiente: se ingresaron pacientes de 2013 a 2017, de los cuales se aleatorizaron más de 4.000; se conformaron dos grupos, uno de revascularización completa y otro de arteria culpable del infarto, con población homogénea en ambos grupos y media de seguimiento de 36,2 meses (3 años), tiempo en el cual el criterio principal de valoración (compuesto de muerte de origen cardiovascular o nuevo infarto de miocardio) se presentó en 7,8% en el grupo de revascularización completa frente a 10,5% en el de intervención exclusiva de la arteria responsable del infarto (HR: 0,74).
Se observó 26% menos probabilidad de presentar el compuesto en caso de llevar a cabo revascularización completa, sin embargo, es relevante puntualizar que los autores comentaron que esta reducción se dio en gran medida no por la disminución en mortalidad, sino por el número de nuevo infarto de miocardio, el cual se presentó en 5,4% en el grupo de revascularización completa frente a 7,9% en el de tratamiento de lesión culpable (HR: 0,68).
Asimismo, con la estrategia de revascularización completa hubo 32% menos probabilidad de un nuevo infarto de miocardio. En los criterios de seguridad no se encontraron diferencias en los dos grupos en la presencia de evento vascular cerebral, riesgo de sangrado, o trombosis del stent. Sin embargo, a pesar de no haber diferencia significativa, el número de eventos de nefropatía inducida por medio de contraste fue mayor en el grupo de revascularización completa.
Conclusiones
El grupo de trabajo concluye que este estudio apoya un abordaje dirigido a buscar revascularización completa en pacientes que ingresan por un evento de síndrome coronario agudo y enfermedad coronaria multivascular, por la disminución del compuesto de muerte de origen cardiovascular o infarto, criterio principal de valoración generado sobre todo por la reducción del número de nuevo evento de infarto del miocardio.
Opinión de experto
El anterior artículo sugiere beneficio en la estrategia de revascularización completa en pacientes con enfermedad multivaso e infarto de miocardio con elevación del segmento ST, demostrado en sus resultados por disminución significativa del criterio principal de valoración. Este artículo cuenta con diferentes factores relevantes: el primero de ellos consiste en que los pacientes en ambos grupos eran conscientes del tratamiento que recibían; aquellos que se encontraban en el grupo de tratamiento de la lesión culpable solamente pudieron tener mayor número de ingresos hospitalarios, mayor protocolo de estudio y necesidad de crossover a revascularización completa al tener conocimiento de que contaban con arterias enfermas no tratadas.
Como se mencionó en el apartado de metodología, existía la posibilidad de que estos pacientes contaran con isquemia residual en el territorio de las lesiones no culpables.
Segundo: se realizó una selección de casos por parte de los operadores, y no de manera consecutiva, resultando en una cohorte de pacientes de menor complejidad, situación que pudo generar cierto sesgo en los resultados.
Tercero: la diferencia numérica total entre uno y otro grupo de nuevos infartos fue de 39 pacientes, con impacto escaso en los eventos de muerte de origen cardiovascular y con número total de 9 eventos de ictus; 14 casos de sangrado mayor, y 11 de nefropatía por medio de contraste en el grupo de revascularización completa.
Cuarto: si bien en el criterio principal de valoración concluye una diferencia significativa, esta se encuentra establecida por la disminución de nuevo infarto, y en las curvas de Kaplan Meier se puede observar un trayecto prácticamente paralelo entre las curvas de las dos intervenciones.
Las fortalezas de este estudio se deben a que se generaron dos cohortes muy homogéneas a pesar del punto comentado previamente; se demostró beneficio claro no solo en el grupo de intervención completa, sino que nos brinda información valiosa sobre el momento de llevar a cabo dicha intervención, ya que los mejores resultados se obtuvieron en aquellos pacientes en quienes se realizó el segundo tiempo con mayor tiempo de separación entre el procedimiento índice.
En nuestro país, donde efectuar una intervención guiada por síntomas o por isquemia puede ser compleja, una opción factible es una estrategia de revascularización, que de acuerdo con estos resultados, tendrá impacto positivo en nuestros pacientes.
Consideramos que esta decisión no debe ser dicotómica, ya que en cada paciente encontraremos características que guíen nuestro abordaje a una u otra estrategia, como pueden ser: presencia de un grado importante de isquemia (invasiva o no invasiva), estado de choque o enfermedad renal crónica previa al procedimiento, entre muchas otras.
Actualmente contamos con múltiples herramientas complementarias a la angiografía, que amplían el entendimiento de las lesiones coronarias (como la reserva de flujo fraccional), que han demostrado el papel de la fisiología coronaria en la selección de la estrategia a implementar, validados por múltiples estudios como COMPARE-ACUTE y DANAMI-3-PRIMULTI.[4,5]
Si bien son herramientas cada vez más comunes, en ocasiones no podemos contar con ellas, y en otros casos debemos tomar una decisión con base en los resultados angiográficos, momento en el cual los resultados de estudios como el anterior serán de gran ayuda.
Las guías actuales de revascularización miocárdica de la European Society of Cardiology recomiendan la revascularización completa con nivel IIa, por lo que si los aportes presentados por este artículo continúan demostrándose en más estudios, pueden llevar a la modificación de dichas recomendaciones.[6]
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Citar este artículo: Revascularización completa o parcial de enfermedad multivaso en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST - Medscape - 24 de agosto de 2020.
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