COMENTARIO

Vacunas contra COVID-19: no olviden a los inmunocomprometidos

Dra. Armelle Pérez-Cortés Villalobos

Conflictos de interés

11 de agosto de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

Mientras la pandemia por COVID-19 continúa activa en diferentes países, algunas regiones de Latinoamérica siguen sin tener control en la dispersión del virus. Esto ha generado que se hayan sembrado fuertes expectativas en las múltiples vacunas que se encuentran en desarrollo y la capacidad de estas de "terminar con la pandemia". Actualmente, una frase que escuchamos con frecuencia es: "Necesitamos una vacuna".

En las últimas semanas hemos tenido acceso a los resultados de fases 1 y 2 de los ensayos de diferentes vacunas, los cuales han levantado el entusiasmo tanto entre la comunidad médica como en la población en general. Sin embargo, la efectividad de estas vacunas no será igual para todas las personas.

De acuerdo con la encuesta de salud realizada en el 2013 en Estados Unidos, la prevalencia de adultos inmunocomprometidos es de 2,7%, lo cual se traduce aproximadamente en 9 millones de personas en Estados Unidos.[1] El grado de inmunocompromiso es heterogéneo, ya que incluye pacientes con cáncer activo, trasplantados de órgano sólido, trasplantados de médula ósea, pacientes con infección con virus de inmunodeficiencia humana, asplenia funcional o anatómica, enfermedades autoinmunes, uso de inmunosupresores exógenos y otras condiciones crónicas. Cada una de estas entidades es única, no es comparable y no se puede hablar de ellas en conjunto, porque cada paciente tiene un grado de inmunosupresión diferente. Sin embargo, tomando en cuenta todas estas patologías, es evidente que la población mundial de pacientes inmunocomprometidos aumenta sustancialmente a través del tiempo.

Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayores cargas virales, excreción viral prolongada y el potencial de ser superpropagadores.

El espectro completo de COVID-19 en sujetos inmunocomprometidos aún se encuentra bajo investigación. Sin embargo, la evidencia emergente ha mostrado que una proporción mayor de pacientes inmunocomprometidos desarrolla una enfermedad grave comparado con sujetos no inmunocomprometidos. Por ejemplo, receptores de trasplante de órgano sólido han tenido mayor frecuencia de ingresos a unidades de cuidados intensivos y mayores tasas de mortalidad frente a sujetos no trasplantados.[2] La mortalidad en sujetos trasplantados con cáncer activo se ha reportado entre 25% y 28%. La edad mayor de 60, género masculino y la presencia de otras comorbilidades a su vez son factores de riesgo significativo.[3,4] 

Por otro lado, en diferentes brotes y epidemias previas de virus respiratorios se ha observado que los pacientes inmunocomprometidos tienen mayores cargas virales, excreción viral prolongada y el potencial de ser superpropagadores.

Ante estas razones, una vacuna contra SARS-CoV-2 es especialmente necesaria en esta población de pacientes. La inmunización ha sido una de las principales estrategias de prevención de complicaciones infecciosas en sujetos inmunocomprometidos.[5] Sin embargo, es bien sabido que en estos pacientes la magnitud, la amplitud y la persistencia de la respuesta inmune a la vacunación pueden ser reducidas o ausentes.

Múltiples vacunas contra el SARS-CoV-2 se encuentran en desarrollo alrededor del mundo, principalmente vacunas inactivadas, aunque también se estudian formulaciones vivas atenuadas. El uso de vacunas vivas atenuadas está contraindicado en algunos grupos de pacientes inmunocomprometidos (por ejemplo, sujetos trasplantados), debido al riesgo de desarrollar enfermedad derivada de la vacuna, por lo que si se encuentra una vacuna efectiva contra SARS-CoV-2 de virus vivos atenuados, podría tener utilidad limitada en pacientes inmunocomprometidos.

Las vacunas inactivadas generalmente tienen un perfil de seguridad similar en sujetos inmunocomprometidos que en inmunocompetentes. Sin embargo, la inmunogenicidad a las vacunas inactivadas es menor.[6] Actualmente múltiples estrategias se han implementado anteriormente para resolver este problema. Por ejemplo, en el caso de sujetos con infección por virus de inmunodeficiencia humana, doblar la dosis de la vacuna de hepatitis B de 20 µg a 40 µg aumentó significativamente la seroconversión.[7] En un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento, el uso de la vacuna de influenza en dosis altas demostró mayor inmunogenicidad que la dosis estándar.[8] Actualmente el uso de la vacuna de influenza en dosis altas es la preferida en esta población de pacientes.

Al mismo tiempo, es importante considerar que las potenciales vacunas sean seguras para pacientes inmunocomprometidos.

Al mismo tiempo, es importante considerar que las potenciales vacunas sean seguras para pacientes inmunocomprometidos. En las fases iniciales de los estudios de estas vacunas, se excluyen pacientes inmunocomprometidos, por lo que cuando tengamos una vacuna contra SARS-CoV-2 para uso clínico, es poco probable que vayamos a contar con información acerca de la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de la vacuna en estos pacientes. Por lo tanto, será necesario estudiar la seguridad e inmunogenicidad de las vacunas contra SARS-CoV-2 en las diferentes subpoblaciones de sujetos inmunocomprometidos, ya que los hallazgos en una serán difíciles de extrapolar a las demás. Los resultados de estos estudios, potencialmente nos harán hacer ajustes en la dosis o en el número de vacunas que deberán de ser aplicadas. 

Muchas preguntas se mantienen abiertas. ¿En qué momento podrán ser vacunados los sujetos inmunocomprometidos? ¿Las potenciales vacunas de uso clínico serán seguras? ¿Generarán la misma protección que en pacientes inmunocompetentes? ¿Esta potencial protección tendrá la misma duración? ¿Tendremos biomarcadores eficientes para evaluar la inmunogenicidad generada por la vacuna?

Todas estas preguntas son de alta relevancia, porque una población no protegida puede servir como nido para futuros brotes, por lo cual los pacientes inmunocomprometidos van a requerir estrategias de prevención alternativas contra COVID-19.

Una estrategia útil que podría ser implementada es la conocida como "estrategia de capullo", la cual consiste en la vacunación de personas en el entorno inmediato de los pacientes inmunocomprometidos, como contactos cercanos y familiares.[9] Al estar vacunados, la posibilidad de desarrollar enfermedad es menor y, por tanto, la probabilidad de contagiar al paciente inmuncomprometido también.

Es nuestra responsabilidad como médicos educar a los pacientes inmuncomprometidos y a su entorno cercano para tomar decisiones con prudencia que disminuyan sus posibilidades de contagio. Por ejemplo, evitar lugares cerrados y concurridos o evitar viajes no esenciales. Debemos enfatizar en la importancia del uso de cubrebocas, mantener sana distancia, evitar contacto con personas enfermas, la higiene de manos y continuar con los esquemas de vacunación, como es el caso de influenza en los siguientes meses del año.

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