Tratamiento
Se puede dividir en 3 puntos:
Evaluación del riesgo trombogénico y decidir si amerita anticoagulación: este es el punto más importante. Para este propósito existen varias escalas, siendo CHA2DS2-VASc la más utilizada.
Evaluar qué estrategia es mejor para el paciente: control de ritmo frente a control de frecuencia.
Tratamiento integral de las comorbilidades y riesgo cardiovascular.
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La mayor parte de los embolismos asociados a fibrilación auricular es arterial, porque los trombos se forman en la orejuela de la aurícula izquierda principalmente.
En pacientes con fibrilación auricular siempre debemos evaluar el riesgo contra el beneficio de tener una anticoagulación completa, debido a que la complicación más temida de la fibrilación auricular es el evento vascular cerebral. Por otro lado, el riesgo de sangrado siempre se verá aumentado en pacientes con anticoagulación total. Para ello existen varios puntajes que nos ayudan a decidir qué pacientes tienen riesgo elevado de tromboembolismo, como CHA2DS2-VASc. Asimismo, existen puntajes para el riesgo de sangrado por anticoagulación, como HAS-BLED.
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Pacientes con un puntaje CHA2DS2-VASc ≥ 2 deben ser anticoagulados.
Hoy en día contamos con varias opciones de anticoagulantes directos como apixabán, rivaroxabán o dabigatrán, que pueden ser utilizados con un margen de seguridad que los cumadínicos y no necesitan monitorización. El problema es que tienen un costo más elevado.
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En pacientes con fibrilación auricular valvular los anticoagulantes de elección son los cumadínicos o antagonistas de la vitamina K, como warfarina.
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Pacientes con valvulopatías degenerativas no reumáticas pueden ser anticoagulados con anticoagulantes directos.
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Los antiagregantes plaquetarios, como aspirina, no previenen eventos tromboembólicos por fibrilación auricular, solo aumentan el riesgo de sangrado.
En pacientes con fibrilación auricular paroxística vale la pena intentar una estrategia de control del ritmo para prevenir dichos paroxismos. Se debe tener mucha cautela con los antiarrítmicos, ya que son fármacos con múltiples efectos adversos e indicaciones precisas. El mejor antiarrítmico es amiodarona, sin embargo, también es muy tóxica y puede ocasionar daño pulmonar, hepático, tiroideo, retiniano, etc. Se debe utilizar solamente en casos agudos, por ejemplo, después de una cardioversión o en pacientes críticamente enfermos.
Propafenona se puede utilizar de forma crónica con mejor perfil de seguridad, sin embargo, no es lo ideal en pacientes con alteraciones estructurales, particularmente cardiopatía isquémica.
En pacientes con fibrilación auricular persistente se puede optar por control óptimo de la frecuencia (< 100 latidos por minuto). Los pacientes necesitan seguimiento estrecho para lograr este control tanto en reposo como en esfuerzo, y prevenir el deterioro de la función cardiaca.
En el subgrupo de pacientes con fibrilación auricular persistente y falla cardiaca se podría intentar una estrategia de control del ritmo, ya que mejoraría su gasto cardiaco con una contribución auricular apropiada.
Los fármacos más utilizados para este propósito son los beta-bloqueantes, sobre todo si el paciente además tiene falla cardiaca, y los calcio-antagonistas no dihidropiridínicos, como verapamil o diltiazem, en pacientes sin alteraciones estructurales.
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El estudio AFFIRM demostró que no hay diferencia en desenlaces duros entre una estrategia de control de ritmo frente a control óptimo de frecuencia en fibrilación auricular persistente.
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En pacientes con alteraciones estructurales, principalmente dilatación auricular y tiempo largo en fibrilación auricular, la probabilidad de lograr un control del ritmo es baja.
Digoxina es un fármaco de tercera línea que funciona bien para el control de síntomas en pacientes con falla cardiaca y tiene un costo muy bajo. Sin embargo, se ha asociado a aumento en la mortalidad, por lo que solo se debe utilizar cuando no haya otra alternativa, o para control agudo de la frecuencia cardiaca.
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En pacientes con enfermedad renal crónica digoxina puede ser muy tóxica e incluso mortal, por lo que siempre se debe ajustar a la función renal.
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Las ablaciones de venas pulmonares son otro tratamiento que debemos tener en cuenta, y son exitosas en 90% de los casos, sobre todo en pacientes con fibrilación auricular paroxística.
La cardioversión eléctrica está indicada en pacientes con deterioro hemodinámico claramente secundario al trastorno del ritmo. Este escenario es más frecuente en fibrilación auricular paroxística que en fibrilación auricular permanente. La cardioversión eléctrica se utiliza principalmente para pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente que no tienen ninguna otra urgencia médica.
El principal riesgo de la cardioversión consiste en que al regresar al ritmo sinusal, si existe un trombo que no se haya identificado previamente, este podría embolizar. En pacientes de los que no se cuenta con un historial amplio lo más seguro es realizar un ecocardiograma transesofágico para evaluar la presencia de trombos. Si se encuentra un trombo en la orejuela el paciente tendría que ser anticoagulado antes de ser cardiovertido.
En pacientes ya anticoagulados por más de tres semanas, o con duración de la fibrilación auricular menor a 24 horas (generalmente hospitalizados) no es necesario realizar el ecocardiograma transesofágico.
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Citar este artículo: Que no te haga temblar la fibrilación auricular - Medscape - 7 de agosto de 2020.
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