Hacia una definición de la fibrilación auricular paroxística clínicamente más útil

Megan Brooks

Conflictos de interés

6 de agosto de 2020

Pacientes con episodios de fibrilación auricular que duran menos de 24 horas tienen significativamente más probabilidades de librarse de la fibrilación auricular recurrente después de la ablación con catéter que pacientes con fibrilación auricular más prolongada previa a ablación, señala una investigación.[1]

"Lo que hemos demostrado en nuestros análisis es que hay un umbral claro para la eficacia de la ablación, según el cual los desenlaces fueron mejores si los episodios de fibrilación auricular duraban menos de 24 horas, en comparación con más de 24 horas", manifestó a Medscape el Dr. Jason G. Andrade, de la University of British Columbia, en Vancouver, Canadá.

Los hallazgos, junto con investigación previa, "indican que hay algo diferente sobre los pacientes con fibrilación auricular que tienen episodios paroxísticos de menos de 24 horas de duración, en relación con duraciones más prolongadas", señaló el Dr. Andrade, autor principal del análisis publicado el 2 de julio en JAMA Network Open.

Los resultados también son congruentes con el punto de vista de que la definición tradicional de la fibrilación auricular paroxística, que "de manera pragmática pero arbitraria" se dice que es la fibrilación auricular que dura de 2 minutos a 7 días, puede no reflejar los fundamentos fisiopatológicos de la arritmia en la forma más clínicamente útil, señala el estudio.

Tal vez sea necesaria una revisión de la definición de fibrilación auricular paroxística, propusieron los investigadores.

El presente estudio "respalda el concepto de que la ablación más temprana en el curso de la progresión de la fibrilación auricular se asocia con mejores resultados. La mayoría de los clínicos que realizan estos procedimientos por mucho tiempo ha observado esto en su propia práctica", indicó a Medscape el Dr. Peter Noseworthy, de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, quien no intervino en el estudio.

"Aunque se han realizado otros estudios que también han demostrado esto, es bueno ver el surgimiento de datos más definitivos en la literatura", añadió el Dr. Noseworthy.

El Dr. Andrade y sus colaboradores evaluaron la asociación entre la duración de los episodios de fibrilación auricular previa a la ablación y el tiempo transcurrido hasta la recidiva de la arritmia después de la ablación en un análisis secundario especificado de antemano sobre el estudio CIRCA-DOSE (Cryoballoon vs Irrigated Radiofrequency Catheter Ablation: Double Short vs Standard Exposure Duration).

En el estudio, llevado a cabo en ocho centros de Canadá, se incluyeron 346 pacientes (media de edad 59 años), de los cuales dos tercios eran hombres, con fibrilación auricular sintomática resistente a tratamiento farmacológico que habían sido derivados para un primer procedimiento de ablación mediante catéter. En todos los pacientes se implantó un monitor cardiaco por lo menos 30 días antes de la ablación y fueron estratificados según la duración de su episodio de fibrilación auricular más prolongado durante ese mes.

En general, 263 pacientes (76,0%) presentaban episodios de fibrilación auricular previos a la ablación, que duraban menos de 24 horas, 25 (7,2%) tenían episodios de fibrilación auricular que duraban de 24 a 48 horas, 40 (11,7%) tenían episodios que duraban de 2 a 7 días, y 18 (5,2%) tenían episodios que duraban más de 7 días.

La recidiva de cualquier taquiarritmia auricular después de la ablación fue más baja de manera estadísticamente significativa en pacientes con episodios iniciales de fibrilación auricular de menos de 24 horas continuas que en aquellos con episodios de fibrilación auricular más prolongados.

Pacientes con fibrilación auricular previa a la ablación que duraba más de 24 horas mostraron reducción de 60% a 75% en el riesgo de recidiva de cualquier taquiarritmia auricular después de la ablación, en un análisis sin ajuste, en comparación con pacientes con cualquiera de las otras tres categorías de duración de fibrilación auricular.

Estos pacientes también tuvieron una mediana de morbilidad de la fibrilación auricular posablación más baja de manera estadísticamente significativa (0%) que aquellos con episodios de fibrilación auricular de 2 a 7 días de duración (0,1%; p = 0,003), y más de 7 días (1,0%; p = 0,008) antes de la ablación, señala el estudio.

No hubo diferencia significativa en la tasa de recidiva de arritmias o en la carga de fibrilación auricular entre los tres grupos con un episodio de fibrilación auricular previo a la ablación de más de 24 horas de duración.

El crecimiento de la aurícula izquierda y la duración del episodio de fibrilación auricular al inicio de más de 24 horas fueron predictores significativos de recidiva de la arritmia después de la ablación en el análisis multivariable, con odds ratio de 1,92 (IC de 95% [IC 95%]: 1,11 - 3,34), y 3,36 (IC 95%: 1,79 - 6,53), respectivamente, informaron el Dr. Andrade y sus colaboradores.

"Dados los desenlaces posablación mejores de manera estadísticamente significativa en el subgrupo de pacientes con episodios de fibrilación auricular limitados a menos de 24 horas continuas, se han de tener en cuenta las 24 horas de fibrilación auricular continua como un umbral para definir la persistencia de la fibrilación auricular", escribieron.

"Las definiciones actuales de fibrilación auricular paroxística (menos de 7 días), persistente (más de 7 días), y persistente crónica (más de 1 año), se han utilizado para caracterizar la gravedad de la enfermedad y definir las poblaciones de pacientes en estudios clínicos, y forman la base de las recomendaciones terapéuticas respecto al tratamiento farmacológico e invasivo de la arritmia. Sin embargo, no están basadas en eventos clínicamente significativos" comentó a Medscape el Dr. Andrade.

Sin embargo, los hallazgos actuales "son compatibles con estudios de fármacos antiarrítmicos que muestran mayor restablecimiento de la eficacia del ritmo sinusal si se realiza cardioversión por episodios de menos de 24 horas, con estudios de marcapasos que muestran mayor riesgo de ictus en pacientes con episodios de fibrilación auricular que duran más de 24 horas, y con estudios de cardioversión que demuestran que el riesgo de ictus periprocedimiento aumenta cuando la cardioversión se lleva a cabo por episodios de fibrilación auricular de más de 24 horas".

Por consiguiente, los resultados significan que puede haber una "justificación fisiopatológica" para revisar la definición de fibrilación auricular paroxística y considerar el acortamiento de la duración máxima de sus episodios de 7 días a 24 horas, propuso el Dr. Andrade.

Sin embargo, el Dr. Noseworthy agregó: "No estoy seguro de que haya suficientes datos en este estudio para recomendar que redefinamos el término 'fibrilación auricular paroxística'".

Por lo general "los médicos que atienden a pacientes con fibrilación auricular se preocupan más por la prevención del ictus que por los resultados de la ablación. Sabemos que la morbilidad de la fibrilación auricular conlleva riesgo de ictus, pero en realidad desconocemos el punto límite en el cual verdaderamente el riesgo comienza a aumentar", destacó el Dr. Noseworthy. "Considero que crear definiciones de fibrilación auricular en torno al riesgo de ictus sería clínicamente muy útil, más que enmarcar las definiciones de fibrilación auricular en función de la eficacia de la ablación", finalizó el especialista.

El estudio CIRCA-DOSE fue financiado en parte por Medtronic y Bristol-Myers Squibb. El Dr. Andrade refiere recibir apoyos económicos y honorarios personales de Medtronic y honorarios personales de Biosense Webster; las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores aparecen en el estudio. El Dr. Noseworthy ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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