La diálisis temprana en pacientes con lesión renal grave no mejora los resultados

Pam Harrison

Conflictos de interés

30 de julio de 2020

Pacientes muy graves con lesión renal aguda grave que se someten a diálisis lo más pronto posible después de cumplir los criterios de elegibilidad no tienen menos riesgo de muerte a 90 días que aquellos en quienes no se recomienda la diálisis, indica un estudio aleatorizado multinacional.[1]

"Comenzar en una etapa muy temprana podría significar que este tratamiento costoso se pudiera utilizar en pacientes que habrían sobrevivido y recuperado la función renal de cualquier manera", indicó el Dr. Martin Gallagher, maestro en salud pública, Ph. D., director de programa Lesión Renal Aguda y Ensayos del George Institute en Nueva Gales del Sur, Australia, uno de los investigadores en este estudio global.

Los resultados fueron publicados en versión electrónica el 15 de julio en The New England Journal of Medicine.

"Este estudio proporciona a los médicos la confianza de que en pacientes con lesión renal aguda en quienes la diálisis es adecuada pero no urgente, esperar a iniciar la diálisis probablemente es seguro y puede reducir la necesidad de este tratamiento valioso, pero que requiere un procedimiento quirúrgico", añadió en una declaración de su institución.

El estudio STARRT-AKI fue realizado en 15 países

El estudio STARRT-AKI (Standard Versus Accelerated Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury) fue realizado en 168 hospitales diferentes de 15 países.

Los pacientes se habían ingresado a una unidad de cuidados intensivos con disfunción renal definitiva. Fueron aleatorizados a un grupo en el cual se utilizó una estrategia acelerada para el inicio del tratamiento del reemplazo renal, o a un grupo en el que se utilizó una estrategia estándar de inicio de la diálisis.

"En el grupo con la estrategia acelerada los médicos comenzaban el tratamiento de reemplazo renal lo más pronto posible en las primeras 12 horas después de que los pacientes habían cumplido todos los criterios de elegibilidad", explicaron los investigadores.

La diálisis se inició a una mediana de 6,1 horas después de determinar la elegibilidad completa en 96,8% de los pacientes con la estrategia acelerada.

Para los aleatorizados al grupo con estrategia estándar se indicaba a los médicos que no iniciaran la diálisis hasta que los pacientes cumplieran uno de los siguientes criterios:

  • Cifra de potasio en suero ≥ 6,0 mmol/l.

  • pH ≤ 7,20.

  • Cifra de bicarbonato en suero ≤ 12 mmol/l.

  • Datos de insuficiencia respiratoria grave.

  • Impresión clínica de hipervolemia.

  • Lesión renal aguda persistente durante un mínimo de 72 horas después de la aleatorización.

En el grupo con la estrategia estándar se inició la diálisis a una mediana de 31,1 horas después de determinar la elegibilidad completa en 61,8% de los pacientes.

El análisis por intensión de tratar modificado incluyó 1.465 pacientes del grupo con estrategia acelerada y 1.462 del grupo con estrategia estándar.

Sin diferencia en el criterio de valoración principal

"El criterio de valoración principal fue la muerte por cualquier causa a los 90 días después de la aleatorización", señaló el equipo.

Esto ocurrió en 43,9% de los pacientes asignados al grupo con estrategia acelerada, y en 43,7% de aquellos en el grupo con estrategia estándar: una diferencia absoluta del riesgo de 0,2 puntos porcentuales entre los dos grupos.

Entre los sobrevivientes a los 90 días la tasa de dependencia continuada del tratamiento de reemplazo renal fue 70% más alta entre los del grupo con estrategia acelerada, de los cuales 85 de 814 pacientes (10,4%) todavía estaban en diálisis, en comparación con 49 de 815 pacientes (6,0%) del grupo con estrategia estándar (RR: 1,74; IC 95%: 1,24 - 2,43).

En cambio, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento en cuanto al criterio combinado de muerte o dependencia de la diálisis, eventos renales adversos mayores a los 90 días, o muerte en la unidad de cuidados intensivos a los 28 días.

"Los pacientes del grupo con estrategia acelerada tuvieron una permanencia más breve en la unidad de cuidados intensivos que los del grupo con estrategia estándar", reconoció el equipo.

Sin embargo, no se observaron diferencias importantes entre los dos grupos en el número de días sin respirador, días sin fármacos vasoactivos, o días de no permanencia en la unidad de cuidados intensivos a los 28 días.

Los eventos adversos tuvieron 40% más probabilidades de ocurrir en el grupo con estrategia acelerada (23%), en comparación con el grupo con estrategia estándar (16,5%). La hipotensión y la hipofosfatemia fueron los efectos adversos más comunes para los cuales hubo una diferencia intergrupal significativa.

Confianza en que es correcto adoptar un enfoque terapéutico conservador

Los autores afirmaron que el hecho de que mayor número de los sobrevivientes asignados a la estrategia acelerada continuara su dependencia de la diálisis a los 90 días, en comparación a los del grupo con la estrategia estándar, indica que la mayor exposición al tratamiento de reemplazo renal puede afectar la reparación renal y la recuperación de la función renal endógena.

No hubo diferencia evidente en la calidad de vida entre los dos grupos.

"Este estudio aclara un dilema clínico antiguo en relación con la estrategia de tratamiento para pacientes muy graves con lesión renal aguda que no tienen complicaciones manifiestas y que requerirían el inicio inmediato del tratamiento de reemplazo renal", destacó el equipo de investigación.

"Estudiar a un número de pacientes de muchos países en diferentes contextos hospitalarios nos brinda cierto grado de confianza de que puede estar justificado adoptar un enfoque terapéutico más conservador", concluyó el Dr. Gallagher.

El estudio fue financiado por Canadian Institutes of Health Research. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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