COMENTARIO

El cuidado endocrino en la época de la pandemia por COVID-19

Dr. José Gotés Palazuelos

Conflictos de interés

5 de agosto de 2020

El texto ha sido modificado para su mejor comprensión.

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

Hola, buen día, soy el Dr. José Gotés, grabando desde México para Medscape en español.

La pandemia por COVID-19 es uno de los acontecimientos más importantes en términos de la salud en la historia de la humanidad. Sin duda este evento ha levantado enormes retos en la atención de los pacientes con o sin COVID-19. Los endocrinólogos no estamos exentos de esto: desde el reconocimiento de la importancia de los trastornos metabólicos en el riesgo del desarrollo de casos graves de neumonía hasta el manejo de estas mismas enfermedades a través de telemedicina, o con los recursos disponibles, hacemos lo posible para continuar la atención de nuestros pacientes.[1]

En otras ocasiones, en esta misma plataforma he comentado sobre algunos aspectos de telemedicina en la pandemia y del riesgo de la diabetes y la obesidad para los casos graves de COVID-19, y sobre eso creo que no queda mucha duda. En esta ocasión quisiera hablar sobre algunos retos que podrían ser encontrados en términos de la consulta de pacientes con patologías endocrinas durante este periodo.

Pacientes con uso de glucocorticoides 

En la atención de personas con COVID-19 existen algunos protocolos sobre el uso de esteroides para el tratamiento del estado inflamatorio asociado a la infección o como parte del protocolo de algunas instituciones para el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto que puede seguir a los casos graves de neumonía.

En este sentido, de utilizarse un esteroide, y lo decimos así, ya que sigue siendo un tema controversial, las dosis podrían ser bajas y por esquemas cortos. Una vez hecho esto se puede iniciar un descenso rápido de la dosis hasta la suspensión, por supuesto en personas sin antecedentes de uso crónico de esteroides. (Nota: Resultados del estudio Recovery informaron que dexametasona reduce las muertes hasta en un tercio en pacientes hospitalizados con complicaciones respiratorias graves de COVID-19.)

Si el paciente utilizaba glucocorticoides como parte de su tratamiento o como método de sustitución hormonal, se debe hacer la reducción paulatina hasta una dosis que sea mayor a la usual, es decir, como si se manejara una dosis en caso de estrés hasta la resolución sintomática del paciente. Esto podría aplicar para los pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria en tratamiento de sustitución.

En caso de infección de estos pacientes se debe doblar la dosis usual del esteroide utilizado (hidrocortisona o prednisona) y aumentar la vigilancia, ya que pueden aparecer desequilibrios que pongan en riesgo al paciente.

Asimismo, es vital que el paciente pueda asegurar fármaco para por lo menos 3 meses, de tal suerte que se evite lo más posible la exposición.

Pacientes con trastornos tiroideos

Otro fenómeno que vale la pena mencionar es el cuidado de los pacientes con trastornos tiroideos. En este aspecto la telemedicina ha sido una ayuda importante para el ajuste de las dosis de levotiroxina en las personas con hipotiroidismo.

Una situación más compleja es la de los pacientes con enfermedad de Graves. En la actualidad, en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves parecería que se debe preferir el uso de tionamidas de forma inicial, incluso sobre el tratamiento con yodo radiactivo. Esto pensando en evitar la exposición del paciente a un centro hospitalario o laboratorio de medicina nuclear.

La agranulocitosis inducida por tionamidas es un evento muy raro, pero debe considerarse e informarse al paciente, ya que es un evento grave que sin duda puede aumentar el riesgo de eventos infecciosos, incluyendo COVID-19.

Por supuesto que si la enfermedad de Graves no se puede controlar con los fármacos, se tendrá que plantear la opción del yodo radiactivo, con las precauciones de contacto y aislamiento acorde a la pandemia.

Aún queda incierto el papel que pueda desempeñar la autoinmunidad tiroidea en relación al riesgo para las formas graves de COVID-19, sin embargo, debe ser un elemento a considerar. Una situación más que puede ocurrir es la postergación o cancelación de una biopsia o cirugía tiroidea por un nódulo sospechoso para neoplasia tiroidea.

En este escenario vale la pena mencionar que en el peor de los casos la mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos neoplásicos tendrá formas diferenciadas de cáncer tiroideo, ya sea papilar o folicular, lo que permite en una buena porción de casos postergar el procedimiento por el crecimiento lento de las neoplasias.[2]

Sin embargo, de tratarse de una neoplasia de crecimiento acelerado, como un carcinoma anaplásico, o la presencia de un bocio compresivo, se tendrá que hacer el análisis individual y desarrollar estrategia de cuidado para cada persona.

Pacientes con osteoporosis

Por último, quiero comentar algunos puntos en relación al manejo de la osteoporosis en esta pandemia.[3] Sabemos que las fracturas osteoporóticas aumentan de forma importante la morbilidad y mortalidad de una persona. Dado que las personas de edad avanzada son las más propensas a fracturas y a formas graves de COVID-19, es posible que gran parte de ellas permanezca en aislamiento. De ser así, vale la pena reducir el riesgo de fracturas en casa al eliminar obstáculos al paso, o cualquier inmobiliario o adorno que aumente la posibilidad de caída.

Además, si el estado clínico de la persona lo permite, se requiere continuar en casa con el acondicionamiento físico para mantener la fortaleza muscular y reducir caídas. Se debe asegurar que el paciente continúe el tratamiento, ya sea con bifosfonato oral o denosumab aunado a la sustitución de la vitamina D por la baja exposición solar.

La consideración del cambio del bifosfonato a la vía oral deberá hacerse en personas que tengan un esquema anual con ácido zoledrónico intravenoso, ya que acudir a una clínica para la infusión podría aumentar la exposición a SARS-CoV-2. Por otra parte, es conocido que casi 50% de los pacientes a quienes se administra bifosfonato intravenoso de primera vez puede presentar síntomas similares a un cuadro de infección de vías respiratorias altas, lo que llevaría a consecuencias no deseadas y a generar angustia en el paciente.

Como puede inferirse, ciertamente los pacientes con trastornos endocrinos deben seguir un proceso de vigilancia que puede involucrar la teleconsulta, así como de manejo continuo individualizado a las circunstancias específicas de la pandemia, y de cada persona.

Espero que esta información les sea de utilidad. Muchas gracias por su atención, soy José Gotés, para Medscape en español.

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