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CIUDAD DE MÉXICO, MEX. Pese a los esfuerzos por continuar los programas de prevención y las consultas a distancia, la pandemia por COVID-19 tuvo fuerte impacto en otra gran pandemia: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Por lo anterior, durante la International AIDS Society (IAS) 2020 Conference on HIV, expertos de Latinoamérica evaluaron los avances y retrocesos que ha tenido la distribución de la profilaxis preexposición (PrEP) en diversas partes de la región.[1,2,3]
"La demanda de servicios de prevención y de profilaxis preexposición continúa durante la pandemia, por lo que es importante mantener los servicios de prevención combinados, así como los servicios de profilaxis preexposición, garantizando el acceso tanto para los usuarios como para los profesionales de la salud", indicó el Dr. Giovanni Ravasi, representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
De acuerdo con los resultados de una encuesta, presentados por UNAIDS (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA): 5 de cada 10 personas en Latinoamérica y el Caribe han tenido dificultades para obtener su tratamiento antirretroviral durante la pandemia de COVID-19, 2 de cada 10 recibieron fármacos antirretrovirales en sus hogares y solo a 3 de cada 10 se les ha ofrecido la opción de telemedicina.[4]
Acceso dispar en Latinoamérica
Hablando en particular de la profilaxis preexposición, el acceso en los diferentes países de Latinoamérica es bastante dispar. Mientras que en Paraguay aún no existe un programa de salud pública que facilite el acceso, en Argentina el fármaco sigue estando limitado al sector privado de salud.
Por su parte, Colombia alcanzó a iniciar un programa piloto con la Organización Mundial de la Salud y la OPS, con aproximadamente 600 pacientes ya incluidos, la mayoría proveniente de la ciudad de Bogotá; sin embargo, aún quedan barreras significativas de acceso a la población en general.[5]
"El problema real en Colombia consiste en quién pagará. Es probable que las aseguradoras y el gobierno no asuman el costo, y el problema terminará siendo un gasto de bolsillo que las poblaciones vulnerables no podrán sustentar", señaló la Dra. Mónica Mantilla, del Centro de Expertos para la Atención Integral en Colombia.
En agosto de 2019, Chile, país donde 70% de la población nacional se beneficia de la salud pública, comenzó un programa piloto que facilita el acceso gratuito a la profilaxis preexposición oral en centros de salud pública. Pese a ello, la Dra. Claudia Cortés, profesora de la Universidad de Chile, señaló que el uso de profilaxis preexposición está muy poco difundido y no ha habido educación sistemática a nivel gubernamental para los usuarios.
Mientras tanto, México, Brasil y Perú decidieron unir fuerzas, y en 2018 iniciaron el estudio ImPrEP, con la idea de demostrar que una campaña correcta de educación y concientización, con el fármaco al alcance, lograría que los usuarios, compuestos por hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero, estuvieran dispuestos a tomarlo y tener conductas preventivas ante el virus de inmunodeficiencia humana.
Aún así, los tres países informan resultados diferentes.
Brasil tiene un programa totalmente subsidiado por el Ministerio de Salud, que pone la profilaxis preexposición a disposición de hombres que tienen sexo con hombres y personas transgénero desde 2017, pero la recepción ha sido menor a lo esperado, agregó la Dra. Valdiléa Veloso, del Instituto Nacional de Infectología Evandro Chagas, en Brasil, e investigadora líder del estudio ImPrEP. En abril de este año ya había aproximadamente 20.400 personas bajo el esquema de profilaxis preexposición en el país (la mayoría hombres que tienen sexo con hombres), con 3.466 de las mismas reclutadas en ImPrEP, distribuidas en 14 sitios de 11 ciudades a lo largo del país.
Aunque no cuentan con cifras exactas para evaluar el impacto de COVID-19 en la distribución, estiman que ha habido reducción de 30% a 40% de los usuarios que buscaron los fármacos durante los últimos 3 meses. "En marzo de 2020 los centros participantes de ImPrEP en Brasil adoptaron la telemedicina y las autopruebas de virus de inmunodeficiencia humana. A las personas que tuvieron resultado negativo en una primera autoprueba en una consulta inicial en la clínica se les entregaron una receta digital de profilaxis preexposición para 4 meses, y 2 paquetes de autopruebas", añadió la Dra. Veloso.
El caso de México es un poco similar. A la fecha hay aproximadamente 2.500 personas reclutadas en el estudio, de las cuales 97% lo integran hombres que tienen sexo con hombres, y solo 3% mujeres transexuales. "Ha sido muy complicado incluir a mujeres trans en el estudio, porque tienen barreras muy fuertes, de nivel económico, de educación, y de horarios para asistir a las consultas", señaló Dr. Sergio Bautista-Arredondo, del Instituto Nacional de Salud Pública, en México.
La meta original en México era incluir a 3.000 participantes y el Dr. Bautista-Arredondo se mostró optimista. Señaló que el resultado más importante del estudio consiste en que a un año de haber comenzado, las tasas de retención han sido altas y con muy bajos reportes de enfermedades de transmisión sexual.
De forma contrastante con estos dos países, Perú reportó que el mayor porcentaje de sus participantes en el estudio es de mujeres transexuales, particularmente aquellas dedicadas al trabajo sexual; sin embargo, 58% de los participantes reportó tener relaciones sexuales sin protección, y 36,2% resultó positivo a enfermedades de transmisión sexual, comentó el Dr. Carlos Cáseres, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Perú.
Independientemente de la diferencia en sus progresos, los países de la región tienen algo en común: sus programas se vieron afectados por COVID-19. Por ello, en el caso específico de ImPrEP, los investigadores solicitaron a la organización UNITAID, financiadora del proyecto, un año de extensión para lograr ponerse al corriente con los objetivos. Los resultados están programados para 2021, pero uno de los propósitos para finales de este año es comenzar a publicar artículos con información preliminar.
El futuro de la profilaxis preexposición y alternativas para mejorar su cumplimiento
Aún quedan grandes brechas sociales y económicas a las que se enfrentan los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana y la población de riesgo; una de las más importantes es el acceso al fármaco, tanto a nivel de tratamiento como de prevención. De acuerdo con la Dra. Veloso, mantener el cumplimiento adecuado en la profilaxis preexposición a lo largo del tiempo es uno de los mayores desafíos de su implementación.
Asimismo, la especialista explicó que para abordar esta heterogeneidad en el cumplimiento del esquema y la persistencia se han desarrollado agentes alternativos de profilaxis preexposición que incluyen inyectables de acción prolongada, anillos vaginales, implantes subdérmicos, parches de microagujas, bombas de infusión portátiles, y nanomedicina oral, para aumentar la diversidad de opciones médicas de prevención del virus de inmunodeficiencia humana en individuos que luchan más para mantener el uso de la profilaxis preexposición oral.
"Algunas alternativas para la profilaxis preexposición incluyen el desarrollo de un anillo mensual de dapivirina, con eficacia contra la adquisición vaginal, actualmente bajo revisión regulatoria en Europa, y la aprobación de la preparación oral diaria basada en tenofovir alafenamida por la Food and Drug Admininstration de Estados Unidos en octubre pasado para hombres homosexuales y mujeres transgénero", destacó el Dr. Raphael J. Landovitz, de la Universidad de California.
En este contexto, el Dr. Landovitz presentó los resultados de HPTN 083, estudio de seguridad y eficacia doble ciego en fases 2b/3, que comparó la profilaxis preexposición oral compuesta por fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina con cabotegravir inyectable en hombres y mujeres transgénero no infectados con el virus de inmunodeficiencia humana que tienen sexo con hombres; el estudio se llevó a cabo en algunos países de las Américas, así como en Asia y África.
El Dr. Landovitz señaló que aun cuando las preparaciones de fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina son productos altamente efectivos para la prevención del virus de inmunodeficiencia humana y hay ensayos clínicos que demuestran sus altos niveles de protección cuando se usan con fidelidad, la ampliación de profilaxis preexposición no se ha logrado universalmente con adultos jóvenes, hombres afroamericanos y latinos, e individuos transgénero, quienes continúan infectándose de manera desproporcionada por el bajo cumplimiento a los esquemas actuales de la profilaxis preexposición.
El estudio consistió en una aleatorización individual en la que aproximadamente por un mes los participantes tomaron diariamente una tableta de cabotegravir activa y un placebo de fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina, o viceversa, para establecer la seguridad y la tolerabilidad de la formulación de cabotegravir activa corta antes de la administración de la formulación de acción prolongada.
Posteriormente se dividió a los participantes en dos brazos. En uno los pacientes recibieron inyecciones de cabotegravir y continuaron tomando tabletas placebo de fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina; en el segundo brazo continuaron con tabletas de fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina activas y recibieron inyecciones placebo de cabotegravir.
La comparación de inyectables y orales continuó 3 años después de la inscripción al estudio. Todos los participantes que descontinuaron las inyecciones prematuramente recibieron fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina hasta por un año después de su inyección final. Los participantes fueron vinculados a los servicios locales de virus de inmunodeficiencia humana, donde completaron el seguimiento del estudio, y todos tenían evaluaciones frecuentes de laboratorio cada 6 meses, pruebas de enfermedades de transmisión sexual asintomáticas, apoyo al cumplimiento, y asesoramiento sobre reducción de riesgos, incluido el suministro de condones y lubricantes en todas sus visitas.
Los investigadores concluyeron que el esquema de profilaxis preexposición con cabotegravir fue superior a un esquema oral diario de fumarato de disoproxilo de tenofovir y emtricitabina, con reducción de 66% en el riesgo de infección por virus de inmunodeficiencia humana observada en los participantes, convirtiendo a cabotegravir en el primer agente inyectable de acción prolongada que demuestra una sólida eficacia de prevención de la enfermedad en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero. Aún se esperan los resultados de cabotegravir en mujeres cisgénero con el estudio HPTN 084.
"El 14 de mayo de 2020 se emitió una recomendación para la difusión pública de los resultados. Se ofreció cabotegravir a los participantes tan pronto como hubo disponibilidad de suministros. En el momento en que se detuvo el estudio había 4.570 participantes inscritos", indicó el Dr. Landovitz.
El éxito de la profilaxis preexposición va más allá de los avances clínicos
Año con año la ciencia avanza y encuentra formas novedosas de tratamientos preventivos que facilitan el acceso a las poblaciones de riesgo, sin embargo, es necesario que la distribución de fármacos vaya acompañada por campañas de información y educación social.
"Un factor muy importante al implementar un nuevo programa es informar y tratar de que llegue a poblaciones donde no generalmente no sería factible. Hacer algo paralelo entre implementar a los que van llegando, e informar a quienes no han llegado", manifestó el Dr. Bautista-Arredondo.
Además, es imperativo que los sistemas de salud estén preparados para atender a la población, y la pandemia actual por COVID-19 demostró que aún queda un largo camino por recorrer. Los servicios de salud se han visto abrumados y también se ha observado disminución en la demanda de servicios de atención al virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades de transmisión sexual.
"Esta es una oportunidad para transformar y mejorar lo que estamos haciendo con los servicios esenciales (redes, instalaciones y comunidades), el mensaje principal es que necesitamos mantener los servicios, pero también aprovechar la oportunidad para transformar, mejorar e innovar tanto en relación con la tecnología como con los modelos de atención y prestación de servicios", concluyó el Dr. Ravasi.
Los doctores Ravasi, Bautista-Arredondo y Landovitz han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Profilaxis preexposición en Latinoamérica: avances, retrocesos y nuevos esquemas de tratamiento - Medscape - 27 de jul de 2020.
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