Caso clínico: Paciente de 8 años con autismo, lupus, fiebre y dolor torácico

Dra. Agnes Reschke; Dra. Liora Schultz; Dra. Catherine Aftandilian; Dr. Norman Lacayo

Conflictos de interés

22 de julio de 2020

Debido a la escasez de información sobre la deficiencia de reparación de desajuste constitutivo, los tumores relacionados con esta siguen tratándose principalmente según la localización y el tipo de cáncer. Sin embargo, es probable que estos tumores no respondan al tratamiento convencional.

A menudo es necesario un sistema de reparación de desajuste funcional del ADN para que los fármacos antineoplásicos ejerzan su efecto, y un defecto en este sistema hace que estas células sean resistentes a algunos fármacos antineoplásicos.[6] Por ejemplo, las células con deficiencia de reparación de desajuste son resistentes a fármacos alquilantes, como temozolomida, tratamiento de referencia de la mayoría de los pacientes con glioblastoma multiforme.[7] Además, temozolomida incrementa la acumulación de mutaciones somáticas en los pacientes, que aumenta el riesgo de tumores secundarios, por lo que debe evitarse en pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo.[6]

El fenotipo ultrahipermutado de los tumores derivados de deficiencia de reparación de desajuste constitutivo ofrece diferentes oportunidades de tratamiento. Como consecuencia de la alta carga de neoantígeno, es probable que estos tumores respondan a los bloqueantes de los puntos de control inmunitario, como los bloqueantes PD1.[6,7] Por desgracia para el paciente de este caso clínico, la presencia de una enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso sistémico es una contraindicación de los bloqueantes de los puntos de control inmunitario, porque puede aumentar sus efectos secundarios.

Debido a la dificultad para tratar a los pacientes con un tumor por deficiencia de reparación de desajuste constitutivo, sobre todo en presencia de una enfermedad autoinmune, es crucial elaborar y aplicar un tratamiento preventivo. Existen guías de vigilancia, pero no garantizan la detección de una lesión precancerosa ni del cáncer en una fase curable, sobre todo porque el desarrollo del cáncer a menudo precede al diagnóstico de deficiencia de reparación de desajuste constitutivo.

Se ha observado que ácido acetilsalicílico es protector en el cáncer colorrectal en adultos con síndrome de Lynch, lo que llevó a plantear la hipótesis de su utilidad en niños con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo. Se han propuesto diversos mecanismos del efecto protector de ácido acetilsalicílico, pero son hipotéticos.[8]

En estos estudios observacionales sobre las propiedades protectoras de ácido acetilsalicílico en adultos, el efecto protector tardaba en apreciarse 10 años aproximadamente. Esto es complicado si se tiene en cuenta que la media de edad al inicio del primer tumor en niños con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo es en la primera década de vida.

No hay datos suficientes para recomendar ácido acetilsalicílico en niños con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo. Por este motivo debe realizarse un análisis riesgo-beneficio en pacientes individuales. En este paciente no se prescribió ácido acetilsalicílico debido a su antecedente de embolia pulmonar bilateral, y a la necesidad de mantener la profilaxis con enoxaparina sódica.

Debido al tratamiento con corticoides del lupus eritematoso sistémico, el paciente se consideró de riesgo alto y empezó tratamiento con el protocolo AALL1231 del Children's Oncology Group .[9] La evolución se complicó por una embolia pulmonar masiva causada probablemente por la combinación de compresión vascular por la masa pulmonar bilateral, aumento del riesgo de estado hipercoagulable por el lupus eritematoso sistémico subyacente, y administración de asparaginasa pegilada como parte del protocolo de quimioterapia.

Este caso clínico pone de relieve varios conceptos fundamentales en medicina. En un paciente con enfermedad prolongada debe incluirse el cáncer en el diagnóstico diferencial, sobre todo si el paciente no responde al tratamiento habitual. También refuerza la necesidad de que los médicos miren más allá de las fronteras de su especialidad para evaluar al paciente de manera integral y que se apoyen en la experiencia de los compañeros para acertar el diagnóstico subyacente.

Desde el diagnóstico de la deficiencia de reparación de desajuste constitutivo en este paciente se han aplicado programas de vigilancia para permitir el diagnóstico precoz de otros cánceres adicionales, y se han realizado pruebas apropiadas a los miembros de la familia.

Comentario

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