Caso clínico: Paciente de 8 años con autismo, lupus, fiebre y dolor torácico

Dra. Agnes Reschke; Dra. Liora Schultz; Dra. Catherine Aftandilian; Dr. Norman Lacayo

Conflictos de interés

22 de julio de 2020

La deficiencia de reparación de desajuste constitutivo es una mutación de línea germinal bialélica en los genes de reparación de desajuste, que causa disfunción del sistema de reparación de desajuste de ADN. Esto provoca incapacidad para corregir errores de replicación en las células en división, causando acumulación rápida de mutaciones y predisposición al cáncer en la infancia.[1] Esto está relacionado con el síndrome de Lynch más frecuente que es una mutación heterogénea en los genes de reparación de desajuste caracterizada por cánceres digestivos y genitourinarios en adultos.[1]

La mediana de edad al inicio del primer tumor en los niños con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo es de 7,5 años.[1] La mediana de sobrevida después del diagnóstico del tumor primario es < 30 meses. La deficiencia de reparación de desajuste constitutivo comprende un espectro amplio de tumores relacionados, pero predominan los tumores cerebrales, digestivos y hematológicos.[1,2]

Los tumores cerebrales más frecuentes son los glioblastomas u otros gliomas indiferenciados, los tumores neuroendocrinos primitivos supratentoriales, y los meduloblastomas. La media de edad de inicio es de 9 - 10,3 años.[1,2] Los glioblastomas son la causa más frecuente de muerte en pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo.[2]

Un tercio de los pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo tiene adenomas colorrectales que habitualmente evolucionan a cáncer digestivo (principalmente carcinoma colorrectal y cáncer de intestino delgado) a una media de edad de 16,4 años.[2] Los cánceres hematológicos asociados a este síndrome son linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblástica aguda, con una media de edad de 6,6 años.[1] Aunque los pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo y cánceres hematológicos responden bien a la quimioterapia, los datos indican porcentajes altos de recidiva después de finalizar el tratamiento.[3]

La deficiencia de reparación de desajuste constitutivo se confunde a menudo con neurofibromatosis 1 por la presencia de máculas hiperpigmentadas e hipopigmentadas en la mayoría de los pacientes, sobre todo antes de la aparición del cáncer asociado a deficiencia de reparación de desajuste constitutivo. Siempre hay que incluir la deficiencia de reparación de desajuste constitutivo en el diagnóstico diferencial de la neurofibromatosis 1, sobre todo en ausencia de signos de esta, y si existe antecedente de consanguinidad.[4]

Los pacientes también pueden tener pilomatricomas, una lesión cutánea benigna que aparece habitualmente en las dos primeras décadas de vida. Otras manifestaciones no neoplásicas son anomalías del desarrollo venoso, agenesia del cuerpo calloso, e inmunodeficiencia leve.[1] El consorcio europeo Care for CMMR-D ha ideado un sistema de puntuación basado en un grupo de criterios muy sensibles para deficiencia de reparación de desajuste constitutivo.[5] Comprende cánceres/lesiones precancerosas y características adicionales. Si un paciente cumple los criterios se recomienda consejo genético.

Es infrecuente diagnosticar lupus eritematoso sistémico en un niño tan pequeño como el de este caso clínico. Esto cuestiona si el lupus eritematoso sistémico estaba relacionado con la deficiencia de reparación de desajuste constitutivo subyacente del paciente. El lupus eritematoso sistémico se diagnostica con más frecuencia entre los 11 y 12 años, y aproximadamente 80% lo constituyen niñas.[4] Aunque hay pocos datos en la bibliografía, se han publicado cinco pacientes con la combinación deficiencia de reparación de desajuste constitutivo y lupus eritematoso sistémico, todas niñas.

Estos casos clínicos indican que la incidencia de lupus eritematoso sistémico en pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo es de aproximadamente 2,5%, una cifra bastante más alta que la incidencia de 0,003% - 0,0088% de lupus eritematoso sistémico en la población general.[4]

No se conoce bien la patogenia del lupus eritematoso sistémico en pacientes con deficiencia de reparación de desajuste constitutivo, pero puede estar relacionada con alteración de la respuesta inmunitaria por la deficiencia de reparación de desajuste constitutivo que puede provocar autoinmunidad.[4] Basándose en estos casos clínicos, la presencia de un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, sobre todo a edad temprana, debe aumentar el grado de sospecha de deficiencia de reparación de desajuste constitutivo en un niño con otras manifestaciones.[4]

Comentario

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