El uso prolongado de corticoesteroides en pacientes con trastornos inflamatorios crónicos aumenta el riesgo de efectos adversos graves, entre ellos, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, cataratas y diabetes. Ahora, un conjunto creciente de datos señala que incluso los ciclos breves de estos fármacos conllevan efectos importantes.[1]
En fecha más reciente, un estudio basado en la población de más de 2,6 millones de personas demostró que tomar corticoesteroides durante 14 días aumentaba sustancialmente el riesgo de hemorragia digestiva, sepsis e insuficiencia cardiaca, en particular en los primeros 30 días después del tratamiento.
En el estudio, el Dr. Tsung-Chieh Yao, Ph. D., profesor de la Division of Allergy, Asthma, and Rheumatology, del Department of Pediatrics at Chang Gung Memorial Hospital en Taoyuan, Taiwán, y sus colaboradores, utilizaron una serie de casos donde los propios participantes sirvieron de control para analizar datos de Taiwan's National Health Insurance Research Database de reclamaciones médicas.
Compararon los trastornos de los pacientes durante el periodo de 5 a 90 días previos al tratamiento con los trastornos durante los periodos de 5 a 30 días y de 31 a 90 días después del tratamiento.
La duración mediana de tratamiento fue de 3 días; los cocientes de tasas de incidencia (IRR) fueron: 1,80 (IC de 95% [IC 95%]: 1,75 - 1,84) para la hemorragia digestiva; 1,99 (IC 95%: 1,70 - 2,32) para la sepsis, y 2,37 (IC 95%: 2,13 - 2,63) para la insuficiencia cardiaca.
Dados los hallazgos, los médicos han de ponderar lo beneficios tomando en cuenta los riesgos de consecuencias raras, pero potencialmente graves de estos fármacos antiinflamatorios, de acuerdo con los autores.
"Después de comenzar ciclos breves de esteroides orales, los médicos deben estar pendientes de dichos efectos adversos graves, en particular en el primer mes después de iniciar el tratamiento con esteroides", indicó el Dr. Yao a Medscape Noticias Médicas.
Los hallazgos fueron publicados el 6 de julio en Annals of Internal Medicine.
De los 15’859.129 adultos asiáticos registrados en la base de datos taiwanesa, el estudio incluyó a 2’623.327 adultos de 20 a 64 años que recibieron solo un ciclo breve de esteroides (14 días o menos) entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2015.
Casi 60% de las indicaciones fue por trastornos cutáneos, como eccema y urticaria, y por infecciones de las vías respiratorias, tales como sinusitis y faringitis aguda. Entre las especialidades, dermatología, otorrinolaringología, medicina de familia, medicina interna y pediatría representaron 88% de las prescripciones.
"Nuestros hallazgos son importantes para los médicos y para quienes elaboran guías clínicas, pues el empleo de corticoesteroides orales a corto plazo es común y la seguridad de este método en el mundo real sigue siendo no clara", afirmaron los autores, reconociendo que la base de datos no proporcionó información sobre posibles factores de confusión como gravedad de la enfermedad y factores relacionados con el modo de vida, tampoco incluyó niños e individuos vulnerables, lo cual puede limitar la posibilidad de generalizar los resultados.
Los hallazgos hacen eco de los resultados de un estudio de cohortes realizado en 2017 por investigadores de la University of Michigan en Ann Arbor, Estados Unidos. Ese estudio, efectuado por el Dr. Akbar K. Waljee, profesor asistente de gastroenterología y sus colaboradores, incluyó datos de más de 1,5 millones de adultos estadounidenses con seguro médico privado. Los investigadores incluyeron episodios de tratamiento con esteroides más prolongados de hasta 30 días de duración y observaron que el empleo de estos fármacos conllevaba un aumento de más de 5 tantos del riesgo de sepsis, incremento de más de 3 tantos del riesgo de tromboembolia venosa e incremento de casi 2 tantos del riesgo de fracturas en los primeros 30 días de iniciar el tratamiento.
Además, el riesgo elevado persistió con dosis equivalente a prednisona de menos de 20 mg/día (IRR: 4,02 para sepsis; 3,61 para tromboembolia venosa, y 1,83 para fracturas; p < 0, 001 para todos).
El estudio estadounidense también demostró que durante el periodo de 3 años de 2012 a 2014, a más de 20% de los pacientes se le prescribieron corticoesteroides orales a corto plazo.
"Los dos estudios indican que estos ciclos a corto plazo son más comunes en el mundo real que lo que previamente se pensaba, y no están exentos de riesgo", señaló el Dr. Yao.
El reconocimiento de que los corticoesteroides producen efectos adversos se ha acumulado durante décadas, según los autores de un editorial que acompaña al nuevo estudio.[2]
"Sin embargo, por lo general utilizamos ciclos breves de corticoesteroides para trastornos menores pese a la falta de datos de un beneficio significativo. Ahora estamos viendo que los ciclos breves de un mínimo de 3 días pueden aumentar el riesgo de efectos adversos graves, incluso en personas jóvenes y sanas", escribieron los editorialistas, Dra. Beth I. Wallace, del Center for Clinical Management Research en el VA Ann Arbor Healthcare System y el Institute for Healthcare Policy and Innovation en Michigan Medicine en Ann Arbor, y el Dr. Waljee, quien dirigió el estudio en 2017.
La Dra. Wallace y el Dr. Waljee trazan paralelismos entre los ciclos breves de corticoesteroides y otros esquemas a corto plazo, como los de antibióticos y opiáceos, en los cuales la preferencia del médico que prescribe y a veces las presiones ejercidas por los pacientes desempeñan un papel. "Todos estos tratamientos tienen indicaciones bien definidas, pero pueden causar daño neto cuando se utilizan. Por consiguiente, podemos concebir un modelo de intervenciones dirigidas en el manejo de corticoesteroides que tenga como propósito reducir la prescripción inadecuada", escribieron.
En comentarios para Medscape Noticias Médicas, la Dra. Wallace, reumatóloga que prescribe esteroides orales con relativa frecuencia, señaló que el estudio de Taiwán es el primero en investigar ciclos breves de esteroides. "Hasta ahora estos ciclos muy breves han pasado desapercibidos. Con frecuencia los médicos prescriben ciclos breves para aliviar los síntomas de trastornos autolimitados, como bronquitis, y presuponemos que dado que la duración de la exposición es breve, los riesgos son bajos, en especial para los pacientes que por lo demás están sanos".
Advirtió que los datos del presente estudio indican que estos ciclos breves, incluso en el extremo inferior de los ciclos de 1 a 2 semanas que prescriben con más frecuencia los médicos estadounidenses, conllevan incrementos pequeños pero reales del riesgo de efectos adversos importantes. "Y estos incrementos se observaron en personas jóvenes y sanas, no solo en aquellas con trastornos preexistentes. En consecuencia, podríamos necesitar comenzar a considerar más profundamente cómo estamos prescribiendo incluso estos ciclos de esteroides muy breves y tratar de utilizarlos solo cuando sus beneficios significativos en verdad superan el riesgo", añadió.
Asimismo, señaló, que un paciente con trastorno inflamatorio crónico, como artritis reumatoide puede obtener un provecho sustancial de esteroides a corto plazo para tratar una exacerbación de la enfermedad. "En ese caso específico, los beneficios de los esteroides a corto plazo pueden superar los riesgos", destacó la Dra. Wallace.
Sin embargo, no todos consideran que se necesita una nueva estrategia. Para la Dra. Whitney A. High, profesora asociada de dermatología y patología en la University of Colorado, en Denver, Estados Unidos, la prescripción excesiva de corticoesteroides a corto plazo no representa un problema, y los dermatólogos ya toman sus precauciones.
"En lo particular prescribo estos fármacos a corto plazo a más o menos 1 de cada 40 pacientes, y solo cuando la persona se siente muy mal y su calidad de vida es afectada seriamente. Y esto es algo que no se puede medir en un estudio de base de datos como el de Taiwán, sino solamente en un análisis de riesgo y beneficio", comentó a Medscape Noticias Médicas.
Además, los dermatólogos cuentan en su arsenal con otros fármacos y tecnologías, tales como esteroides tópicos con apósitos oclusivos o con compresas húmedas, fototerapia, inhibidores de fosfodiesterasa, calcipotrieno, metotrexato y otros agentes inmunodepresivos, así como fármacos biológicos. "De hecho, a muchos de estos agentes se les designa específicamente como ahorradores de esteroides", puntualizó la Dra. High.
Y tampoco lo presionan mucho sus pacientes para prescribir estos fármacos. "Aunque en ocasiones me encuentro con un paciente que me presiona para que le prescriba esteroides orales, probablemente no es tan frecuente como ocurre a médicos de otras especialidades que son presionados para prescribir antibióticos, analgésicos, o narcóticos", destacó.
De acuerdo con los investigadores taiwaneses, el siguiente paso es llevar a cabo más estudios, incluidos ensayos clínicos, para determinar la utilización óptima de corticoesteroides durante la vigilancia de efectos adversos. Mientras tanto, para médicos como la Dra. Wallace y la Dra. High, se cuenta con amplios datos de varios estudios recientes sobre los daños de los corticoesteroides a corto plazo, mientras que los beneficios para los pacientes con trastornos de resolución espontánea siguen siendo dudosos. "Este y otros estudios como el presente, muy adecuadamente recuerdan a los médicos evitar esteroides orales cuando no son necesarios y que busquen alternativas cuando sea posible", concluyó la Dra. High.
El estudio fue financiado por los Institutos Nacionales de Investigación de Salud de Taiwan, el Ministerio de Ciencia y Tecnología de Taiwán, la Fundación Médica Chang Gun y el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development de los National Institutes of Health. El Dr. Yao ha declarado que no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Wu ha recibido becas de GlaxoSmithKline ajenas al presente estudio. Los editorialistas y la Dra. High han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Wallace recibió una beca de los National Institutes of Health durante la preparación del editorial.
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Citar este artículo: Esteroides incluso durante algunos días pueden ser riesgosos, señala nuevo estudio - Medscape - 17 de jul de 2020.
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