Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).
Después de 7 meses de iniciada la pandemia, causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, debemos reconocer los avances en el conocimiento y manejo de esta enfermedad. Aunque sería deseable tener disponibilidad de un antiviral efectivo o una vacuna que nos proteja, lo que hasta el momento sabemos sobre lo que tiene utilidad y no la tiene es conocimiento valioso del que debemos reconocer su validez para guiar nuestras decisiones clínicas.
Lo que sabemos no tiene utilidad en COVID-19
Al inicio de la pandemia por SARS-CoV-2 se utilizaron múltiples fármacos sin efectividad demostrada en humanos con COVID-19 que se administraron de forma experimental y fuera de ensayos clínicos, a lo cual se le denomina uso compasivo.
Las desventajas de prescribir fármacos de forma compasiva radican en que no hay ningún beneficio garantizado y los riesgos de su utilización pueden ser desconocidos.
Sin embargo, se autorizó su uso debido a que se trataba de una enfermedad emergente, grave (en algunos casos fatal) y, a que, no se contaba con un tratamiento específico disponible. Los fármacos que se utilizaron de forma compasiva fueron aquellos que demostraron inhibición del virus in vitro. Entre ellos podemos mencionar hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir e ivermectina.
A siete meses de distancia y múltiples estudios de investigación se ha reunido suficiente información de cada uno de estos fármacos para fundamentar que desafortunadamente no son de utilidad en el manejo de COVID-19.
Uno de los primeros fármacos utilizados fue hidroxicloroquina ya que se reportó que inhibía SARS-CoV-2 in vitro.[1] Sin embargo, los datos preliminares de RECOVERY, estudio aleatorizado, multicéntrico, realizado en Inglaterra, en el que se evaluaron diferentes potenciales terapias para COVID-19, señalan que no se encontró beneficio en el uso de hidroxicloroquina en pacientes hospitalizados y que no hay diferencia en mortalidad a 28 días ni en el tiempo de estancia hospitalaria, razón por la que el grupo de estudio de hidroxicloroquina se cerró.[2] De forma paralela, múltiples estudios observacionales también evidenciaron que no hay beneficio con el uso de hidroxicloroquina en reducción de la mortalidad o de intubación.[3,4,5]
La combinación de hidroxicloroquina con azitromicina también se utilizó de forma compasiva, sin embargo, en estudios observacionales tampoco se evidenció beneficio en mortalidad hospitalaria y en cambio, se ha documentado claramente la asociación de esta combinación con prolongación del intervalo QT.[4,6]
Otros antivirales empleados de forma compasiva fueron lopinavir/ritonavir, combinación de inhibidores de proteasa utilizada como parte del manejo de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), ya que demostraron actividad in vitro contra SARS-CoV-2.[7] Sin embargo, en un estudio aleatorizado de 199 pacientes con COVID-19 grave agregar lopinavir/ritonavir (400/100 mg) por 14 días a la terapia estándar no mejoró el tiempo de recuperación clínica y el estudio se detuvo de forma temprana.[8] Aunado a estos resultados la OMS suspendió el grupo de lopinavir/ritonavir del estudio Solidaridad por falta de reducción en la mortalidad de pacientes hospitalizados con COVID-19 en el análisis intermedio de este estudio.
Cabe mencionar que, en los últimos meses, en Latinoamérica y Asia se ha utilizado el antiparasitario ivermectina en pacientes con COVID-19 a raíz de que se informó que tenía actividad antiviral in vitro contra SARS-CoV-2.[9] Sin embargo, esta actividad no se reprodujo en infección activa en ratones, probablemente por su farmacocinética, dado que los niveles séricos terapéuticos de ivermectina se encuentran en el rango de 20 a 80 ng/ml y la actividad contra SARS-CoV-2 que se observó en cultivos celulares se encuentra en el rango de microgramos, lo cual representa administrar dosis en el ser humano muy por encima de las dosis convencionales utilizadas de ivermectina, con la posibilidad de presentar importante toxicidad, sin conocer si habrá beneficio clínico al administrarla.[10]
Los mismos autores que los resultados in vitro no se traducen a uso en humanos ya que no se ha establecido una dosis de ivermectina que podría ser efectiva.[10] Por esta razón el fármaco no forma parte del estudio Solidaridad de la OMS. Asimismo, a través de un comunicado oficial, la Organización Panamericana de la Salud desaconsejó firmemente el uso de ivermectina para cualquier otro fin diferente de aquellos para los que está debidamente autorizada.[11]
Es importante reconocer esta evidencia y apegar nuestras prácticas a las recomendaciones internacionales, las cuales sugieren no utilizar ninguno de estos fármacos, ya que no son tratamientos para COVID-19.
Lo que sabemos sí tiene utilidad
En las últimas semanas se han mencionado ampliamente dos fármacos: remdesivir y dexametasona. Ambos han demostrado utilidad dentro del manejo de COVID-19.
Remdesivir es un antiviral que pertenece al grupo de análogos de nucleótidos. Basado en resultados preliminares del estudio ACTT-1 se evidenció que remdesivir disminuyó el tiempo de recuperación en pacientes con COVID-19 grave, con tendencia a reducir la mortalidad a 14 días, sin ser estadísticamente significativa.[12] Es importante recordar que se trata de resultados preliminares y que actualmente continúan abiertos múltiples estudios de investigación con remdesivir que potencialmente podrían demostrar reducción en la mortalidad.
Los resultados del estudio ACTT-1 fueron tan relevantes que actualmente se recomienda el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave; en pacientes que tienen saturación de oxígeno < 94% al aire ambiente y en quienes requieren oxígeno suplementario, ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Dos grandes limitaciones en este momento son la disponibilidad y el costo del fármaco.
Por otra parte, de acuerdo a resultados preliminares no publicados del estudio RECOVERY de Reino Unido, las dosis bajas de dexametasona desempeñan un papel importante en el manejo de COVID-19 grave. En este estudio abierto aleatorizado, dexametasona oral o intravenosa redujo la mortalidad a 28 días, beneficio que no se observó en pacientes que no requerían oxígeno o apoyo ventilatorio y fue mayor el beneficio en aquellos pacientes con ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea.[13] Es importante recalcar que no se deben administrar esteroides a pacientes con COVID-19 con presentaciones clínicas leves sin requerimiento de oxígeno.
La evidencia científica más valiosa que tenemos en este momento y sabemos que funciona, consiste en las medidas para prevenir la dispersión de esta infección. La identificación y aislamiento de nuevos casos ha sido una estrategia implementada exitosamente en múltiples países y ha evitado la dispersión de SARS-CoV-2.
Las medidas de higiene generales como lavado de manos, evitar tocar superficies en espacios públicos, uso de alcohol gel como alternativa al lavado de manos y evitar tocarse la cara deben ser seguidas por todos los individuos, con particular énfasis por quienes tienen trastornos médicos crónicos.
Asimismo, el uso de mascarillas en espacios en donde no se puede mantener una distancia de dos metros de otras personas o en lugares poco ventilados, proporciona control de foco y disminuye la transmisión de SARS-CoV-2 en la comunidad. En un estudio de cohorte en China de 124 pacientes con casos confirmados de COVID-19 el uso de mascarillas en los familiares y en los casos índice se asoció a disminución del riesgo de infección.[14]
También se ha encontrado diferencia en el tipo de material del que están elaboradas las mascarillas. Dentro de las recomendaciones de la OMS se sugiere que para uso comunitario se pueden utilizar de tela, también hay evidencia científica de que en aquellas con 2 capas el hecho de que al menos una incluya fibras de algodón puede tener efectividad de filtración cercana a la de mascarillas de uso médico.[15] Ante esta evidencia la OMS recomendó el uso universal de mascarillas en áreas donde no se puede mantener una sana distancia.
Los médicos debemos enfatizar en la importancia de estas medidas preventivas que pueden salvar vidas.
Concluimos con dos preguntas de suma relevancia: ¿Por qué continuar prescribiendo fármacos que ya sabemos no funcionan y que pueden tener importantes implicaciones en la salud de las personas? Y, ¿por qué no adaptar las medidas que sabemos sí funcionan para evitar la propagación de la enfermedad?
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Citar este artículo: Hacia donde la evidencia nos lleve: lo que sabemos que funciona y no funciona en el manejo y prevención de COVID-19 - Medscape - 15 de jul de 2020.
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