Miocarditis en COVID-19: complicación cardiaca difícil de definir

Patrice Wendling

Conflictos de interés

14 de julio de 2020

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La literatura sobre COVID-19 ha estado salpicada de estudios sobre miocarditis que acompañan a la enfermedad. Si es verdad, esto podría explicar en parte algo de la lesión cardiaca y las arritmias observadas en pacientes muy graves, pero también tiene implicaciones para el pronóstico.

Sin embargo, las biopsias endomiocárdicas y las necropsias, pruebas de confirmación de referencia, han sido escasas y distantes entre sí. Esto ha dado lugar a que algunos cardiólogos cuestionen la verdadera frecuencia de miocarditis por SARS-CoV-2, o incluso si hay una prueba definitiva de que el virus produzca miocarditis.

Los factores que pronostican mortalidad en pacientes con COVID-19 son: edad avanzada, trastornos cardiovasculares concomitantes y elevación de la troponina o el propéptido natriurético cerebral N-terminal, ninguno de los cuales de hecho encaja bien con la epidemiología de la miocarditis debida a otras causas, comentó a Medscape la Dra. Alida L.P. Caforio, de la Padua University en Padua, Italia. La miocarditis característicamente es una enfermedad de jóvenes y casi todos los casos son mediados por factores inmunitarios, y no se libera troponina.

Además, la miocarditis es un diagnóstico de exclusión. Para establecerlo con alguna certeza es necesario tener prueba, mediante biopsia o necropsia, de infiltrados inflamatorios en el miocardio con necrosis del miocito no característica de infarto de miocardio, destacó la Dra. Caforio, quien presidió el comité redactor de la European Society of Cardiology en su declaración de postura de 2013 sobre las enfermedades miocárdicas y pericárdicas.[1]

"Contamos con un caso demostrado mediante biopsia y en este caso no hubo virus en el miocardio, incluido el de COVID-19.[2] No hay prueba de que COVID-19 produzca miocarditis porque no se ha encontrado en los miocardiocitos", señaló.

Nuevos datos

El caso negativo para el virus de Lombardía, Italia, siguió a una serie de casos temprana que indicaba que la miocarditis fulminante intervenía en 7% de las muertes relacionadas con COVID-19 en Wuhan, China.[2,3]

Otros informes de casos incluyen hallazgos en la resonancia magnética cardiaca típicos de miocarditis aguda en un hombre sin afectación pulmonar o fiebre pero con un aumento repentino de troponina masiva y miocarditis que se presentó como síndrome de Takotsubo inverso en una mujer que se sometió a resonancia magnética cardiaca y biopsia endomiocárdica.[4,5]

Un análisis de resonancia magnética cardiaca en mayo señaló que la miocarditis aguda, de acuerdo con los criterios de Lake Louise de 2018, se presentaba en 8 de cada 10 pacientes con "síndrome similar a miocarditis" y un estudio publicado el 30 de junio afirmaba que el coronavirus puede infectar las células cardiacas en una placa de laboratorio.[6,7,8]

Entre las pocas series de necropsias, un preimpreso sobre pacientes con COVID-19 en el área de Seattle, Estados Unidos, demostró coronavirus en el tejido cardiaco de un paciente.[9]

"Se encontró en un nivel bajo, de manera que existe la posibilidad de que pudiera ser viremia, pero el hecho de que veamos lesión real del miocardiocito asociada con la inflamación es un patrón de miocarditis.

Así que podría estar relacionada con el virus SARS-CoV-2", agregó la Dra. Desiree Marshall, directora de servicios de necropsia y post mortem del University of Washington Medical Center en Seattle.

La situación es un poco confusa, no obstante, pues el paciente tenía una infección clínica concomitante con influenza y Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, lo cual plantea la posibilidad de que la influenza también podría haber contribuido, añadió.

Están por publicarse datos de dos pacientes adicionales que no muestran coronavirus en el corazón. Las alteraciones anatomopatológicas del síndrome de dificultad respiratoria aguda fueron comunes en todos los pacientes, pero no hubo datos de inflamación vascular, como endotelitis, indicó la Dra. Marshall.

La entrada de SARS-CoV-2 en la célula depende del receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 que se expresa ampliamente en el corazón y en las células endoteliales, y está vinculado con la activación inflamatoria. Datos de necropsias de tres pacientes con COVID-19 mostraron infección de la célula endotelial en el corazón, e inflamación endotelial difusa, pero ningún signo de miocarditis linfocítica.[10]

Definición de miocarditis

"Algunos expertos que consideran que probablemente todavía estamos lidiando con miocarditis, pero con manifestaciones atípicas, mientras que otros señalan que no hay miocarditis de acuerdo con los criterios característicos estrictos", señaló el Dr. Peter Liu, director científico/vicepresidente de investigación del University of Ottawa Heart Institute, en Canadá.

Asimismo, añadió: "No creo que ninguno de los extremos sea exacto. La verdad probablemente se encuentra en un punto intermedio, con datos de lesión e inflamación cardiaca. Pero nada de la COVID-19, según sabemos hoy día, es característico; es una nueva enfermedad, así que necesitamos estar más receptivos a medida que surgen nuevos datos".

Parte de la división de hecho puede derivar de la forma en que se define la miocarditis. "Con base en los criterios de Dallas tradicionales, la miocarditis característica requiere datos de necrosis del miocito, con los cuales contamos, pero también de infiltrado de células inflamatorias, con los que no contamos sistemáticamente. Por otra parte, hay datos de daño cardiaco inducido por inflamación, a menudo agregados alrededor de vasos sanguíneos", puntualizó.

La situación está cambiando en días recientes y nuevos datos en revisión demostraron infiltrados inflamatorios, que se ajustan a los criterios de miocarditis tradicionales, señaló el Dr. Liu. Sin embargo, todavía no hay prueba definitiva de que la inflamación sea por causa vírica.

En la miocarditis característica hay abundantes linfocitos y focos de inflamación en el miocardio, pero la COVID-19 es muy inusual, por cuanto estos linfocitos no son tan exuberantes, dijo. La linfocitopenia o cifras bajas de linfocitos se presentan hasta en 80% de los pacientes. Asimismo, pacientes de edad más avanzada, que al principio constituían la mayor parte de los casos de COVID-19 grave, tienen menos respuesta de linfocitos T.

"Por consiguiente, cuanto más baja sea la cifra de linfocitos peor será el pronóstico y más altas las probabilidades de que vaya a ocurrir una tormenta de citocinas. Y esto tal vez sea el motivo de que la miocarditis sospechada en pacientes con COVID-19 sea atípica, pues los linfocitos, de hecho, están suprimidos y en cambio hay más vasculitis", añadió el especialista.

Datos recientes de análisis de expresión de gen miocárdico demostraron que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 para el virus está presente en el miocardio y puede ser regulado al alza en trastornos como insuficiencia cardiaca, indicó. Sin embargo, la máxima expresión de receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 se encuentra en pericitos alrededor de los vasos sanguíneos, no en miocitos. "Esto puede explicar la afectación vascular preferente que suele observarse".

Daño cardiaco en los jóvenes

Comenzaron a surgir datos a principios de abril que indican que pacientes jóvenes con COVID-19 sin enfermedad pulmonar, por lo general entre 20 y 40 años, pueden tener picos de troponina muy elevados y una forma de daño cardiaco que no parece estar relacionado con sepsis, choque sistémico o tormenta de citocinas.

"Este es el grupo que creo que tiene algo de miocarditis, pero es diferente. No es una miocarditis linfocítica, como la miocarditis enterovírica", manifestó a Medscape el Dr. Leslie T. Cooper Jr., experto en miocarditis en la Mayo Clinic, en Jacksonville, Estados Unidos.

"Hasta el momento, los datos indican que la mayor parte de la lesión cardiaca en el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) está relacionada con el estrés o con las altas concentraciones de citocinas circulantes. Sin embargo, la miocarditis probablemente afecta a algunos pacientes. Los pocos casos publicados sugieren que los macrófagos o las células endoteliales desempeñan un papel, lo cual podría afectar la función del miocito cardiaco. Este tipo de lesión podría ocasionar patrones similares al infarto de miocardio con elevación del segmento ST que hemos observado en personas jóvenes con arterias coronarias epicárdicas normales", añadió.

El Dr. Cooper, quien fue coautor de un estudio sobre el tratamiento del síndrome cardiovascular en la COVID-19, señaló que ha sido difícil que los investigadores aíslen el genoma de muestras de necropsias debido a la degradación del ARN antes de la autopsia y al uso de fijación de los tejidos con formalina antes de la extracción de ARN.[11]

"La mayor parte de los laboratorios no están realizando secuenciación de nueva generación y, aun con esto, puede requerirse la protección del ARN y tejido reciente para detectar genoma vírico", dijo.

Ningún tratamiento comprobado

Aunque hasta 50% de los casos de miocarditis aguda experimentan curación espontánea, es importante el reconocimiento y el tratamiento multidisciplinario de la miocarditis clínicamente sospechosa. Aún no se ha establecido el tratamiento óptimo.

Un informe de caso temprano pareció indicar que el uso de metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa ayudó a salvar la vida de una persona de 37 años de edad con miocarditis fulminante clínicamente sospechada y con choque cardiogénico.[12]

En un comentario relacionado la Dra. Caforio y sus colaboradores puntualizaron que la Organización Mundial de la Salud considera controversial utilizar corticoesteroides intravenosos, incluso en la neumonía debida a COVID-19, pues pueden reducir la eliminación del virus y aumentar el riesgo de sepsis.[13] La inmunoglobulina intravenosa también es cuestionable, ya que no hay una respuesta de inmunoglobulina G a la COVID-19 en la reserva de donadores de plasma.

"La inmunodepresión se ha de reservar solo para la miocarditis sin COVID-19 negativa para virus. En la actualidad no hay un tratamiento apropiado para la miocarditis por COVID-19 clínicamente sospechada.

No hay un tratamiento comprobado para la COVID-19, aun menos para la miocarditis por COVID-19", indicó la Dra. Caforio.

Aunque la publicación definitiva del estudio RECOVERY todavía está pendiente, los beneficios de dexametasona, un esteroide que actúa predominantemente a través de sus efectos antiinflamatorios, al parecer se observa en los pacientes más graves, como los que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos o apoyo respiratorio.[14]

"Muchos de los mismos pacientes tendrían inflamación sistémica y habrían también demostrado elevación de biomarcadores cardiacos", observó el Dr. Liu. "Por consiguiente, es concebible que un subgrupo que tuvo inflamación cardiaca también se beneficiara del tratamiento. Datos adicionales, posiblemente a través de análisis de subgrupos y tarde o temprano metanálisis, nos ayudarán a comprender si la dexametasona también es útil en pacientes con lesión cardiaca dominante".

Los doctores aforio, Marshall, Liu y Cooper han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Comentario

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