Un paciente brasileño de 35 años que participó en un ensayo en el que recibió un esquema antirretroviral intensificado más un suplemento de vitamina B3 durante 48 semanas se ha incorporado a la breve lista de pacientes que han experimentado un periodo de remisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin recibir tratamiento efectivo.[1]
Junto con el bebé de Mississippi, un hombre de San Francisco, un hombre tailandés de 24 años, un niño sudafricano de 9 años y los pacientes de Londres y Berlín, el hombre brasileño tiene una carga vírica no detectable y, más de un año después de suspender el tratamiento, su prueba de anticuerpo contra VIH es negativa.
Sin embargo, al igual que con los pacientes de Berlín y Londres, parece improbable que aun cuando el hombre se mantenga libre de VIH en el futuro las circunstancias de su remisión sean aplicables en general a otras personas con infección por VIH, dice Carl Dieffenbach, Ph. D., director de la Sección de SIDA en el National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health.
"No creo que sea replicable", dijo Dieffenbach a Medscape Noticias Médicas. Los investigadores deberían de todas formas tratar de confirmar el hallazgo, pero probablemente sabrán más estudiando las características genéticas singulares y el sistema inmunitario del paciente "que si tratan a otras 200 personas con el mismo protocolo".
"Estrategia de impacto-eliminación"
El paciente había recibido tratamiento desde su diagnóstico de infección por VIH en el 2012 y fue uno de 30 individuos reclutados en un estudio brasileño (Estudio Multiintervencional para Explorar la Replicación Residual del VIH-1: Un Paso Hacia la Erradicación del VIH y Cura Esterilizante) en 2016. En ese tiempo el esquema consistía en la combinación de efavirenz, lamivudina y fumarato de disoproxilo de tenofovir (Symfi, Milan Pharmaceuticals) y su carga vírica era no detectable.
Fue uno de cinco individuos del estudio en ser aleatorizado para recibir el inhibidor de integrasa dolutegravir (Tivicay, ViiV Healthcare), el inhibidor de receptor CCR5 maraviroc (Selzentry, ViiV Healthcare) y nicotinamida, una forma de vitamina B3, en dosis de 500 mg dos veces al día, además de su esquema de tratamiento regular durante 48 semanas.
Se ha utilizado la nicotinamida durante décadas debido a sus propiedades antiinfecciosas, en particular en la tuberculosis. In vitro, también actúa revirtiendo la latencia del VIH, dijo el investigador del estudio, Dr. Ricardo Diaz, de la Universidade Federal de Sao Paulo, quien presentó los datos en una conferencia de prensa para el congreso virtual 2020.
"Esta es una estrategia de impacto-eliminación", dijo Leila Giron, Ph. D., del Wistar Institute en Filadelfia, Estados Unidos, quien fue una de las investigadoras que intervino en el estudio. "Efectuamos estudios in vitro para asegurarnos de que la nicotinamida sacaba al VIH de las células".
"El mecanismo celular se modificó mucho", dijo a Medscape Noticias Médicas. "Y dado que es una vitamina del grupo B, los cinco participantes no tuvieron ningún efecto secundario".
Sin embargo, el paciente fue la única persona de su grupo de tratamiento en presentar "irregularidades" de la carga vírica durante el tratamiento: en la semana 16 y 24. El ADN vírico estuvo presente en bajos niveles en su sangre periférica y en tejido rectal al inicio y a las 48 semanas, y sus anticuerpos para VIH descendieron desde 91,8 URL (unidades relativas de luz) en un inicio hasta 58,0 URL en la semana 48.
"Tuvo una disminución de la activación celular, la inflamación y una reducción muy profunda de los títulos de anticuerpo", informó el Dr. Diaz.
Después de 48 semanas de tratamiento intensificado, el paciente reanudó su esquema habitual durante 3 años. Luego, en marzo de 2019, aceptó intentar una interrupción analítica del tratamiento y suspendió todo tratamiento del VIH.
"Lo interesante es que inmediatamente antes de la interrupción analítica del tratamiento, las secuencias de ADN del VIH eran completamente negativas", dijo el Dr. Diaz.
Cada 3 semanas durante las siguientes 64,7 semanas, su carga vírica se volvió no detectable, lo mismo que el ADN del VIH en manchas de sangre. No obstante, una cosa que se modificó fue que en febrero de 2020, la prueba de anticuerpo contra VIH del hombre resultó negativa.
El equipo verificó que no estuviese tomando todavía su medicación antirretroviral, lo cual podría haber explicado su carga vírica no detectable y, efectivamente, no lo estaba tomando.
Sorpresa, escepticismo y esperanza
Los resultados han sido motivo de sorpresa, escepticismo y preguntas de médicos clínicos investigadores.
La remisión es notable pues ocurrió sin el proceso invasivo de un trasplante de célula progenitora al que se sometieron los pacientes de Londres y de Berlín, dijo el Dr. Anton Pozniak del Chelsea and Westminster Hospital en Londres, Reino Unidos, que es copresidente de AIDS 2020.
"Necesitan hacer un estudio más grande para ver si el participante es o no es uno de esos individuos que suspendió el tratamiento y podría tardar uno o dos años, o cuatro, en experimentar rebote", dijo. Pero si los otros estudios reproducen los resultados, el control del VIH "en una de cada cinco personas seguiría siendo enorme".
La justificación de la intensificación del tratamiento para la remisión del VIH es que "el esquema de tratamiento antirretroviral con tres fármacos tal vez fue insuficiente para bloquear por completo la replicación del VIH" en los reservorios, aun cuando tal replicación podría estar ocurriendo por debajo de niveles detectables con las pruebas actuales, dijo la Dra. Laura Persaud de la Johns Hopkins University School of Medicine en Baltimore, Estados Unidos, quien es presidenta del Comité para la Cura del VIH de la International Maternal Pediatric Adolescent AIDS Clinical Trial Network (IMPAACT) y no intervino en el estudio.
"La idea era ver si se podía acelerar la desintegración del reservorio" si se añadían medicamentos que se dirigieran a diferentes partes del ciclo de vida del VIH. Symfi, por ejemplo, actúa en solo un paso del proceso de replicación del virus: el punto donde el ARN del VIH se transcribe de forma inversa en el ADN de manera que se puede integrar en las células inmunitarias. Pero los inhibidores del CCR5 bloquean la entrada del VIH en la célula en primera instancia, y los inhibidores de la integrasa, como raltegravir y dolutegravir, impiden que el ADN del VIH se integre en el cromosoma del huésped después que se ha transcrito de forma inversa a sí mismo.
No obstante, datos recientes indican que la intensificación del tratamiento podría no ser tan eficaz como se postuló, dijo. Y el estudio sobre nicotinamida fue in vitro.
"Es difícil creer, en este pequeño estudio, que este agente [nicotinamida] tendría tal efecto notable en los niveles províricos de ADN", dijo. "Aprendemos de cada uno de estos casos. Sin embargo este es un solo caso y son múltiples los mecanismos que pudieron haber contribuido a este desenlace. No está claro en qué medida este es un resultado directo de esta estrategia de tratamiento".
Únicamente el tiempo lo dirá y la Dra. Persaud sabe esto de primera mano. En el 2014, presentó datos en otro congreso de VIH sobre el bebé de Mississippi quien, después de 21 meses de no recibir ningún tratamiento, todavía no tenía una carga vírica de VIH.
En ese tiempo, el lactante se consideró como "funcionalmente curado", pero 6 meses más tarde, volvió a aparecer el virus.
Dieffenbach está de acuerdo. "Hay 10.000 variaciones genéticas que deben tomarse en cuenta y todo esto se agrega a un solo individuo", dijo acerca del paciente brasileño. "Esta es una sola persona y todavía es muy temprano para confirmar el resultado".
Asesoramiento a pacientes sobre suplementos de niacina
Algunos clínicos ya están preparándose para el aluvión de personas con VIH que ahora quieren tomar o que ya están tomando un suplemento de niacina, dijo la Dra. Laura Waters del Mortimer Market Centre en Londres, Reuno Unido, quien es presidenta de la British HIV Association.
Sin embargo, la nicotina es diferente del ácido nicotínico, que es a lo que muchas personas se refieren cuando hablan de suplementos de niacina, de acuerdo con los datos de la Oficina de Suplementos Dietéticos (ODS) de National Institutes of Health. Se ha utilizado ácido nicotínico como un suplemento para personas con colesterol elevado durante años. La mayoría de los estadounidenses obtiene más de la ingesta diaria recomendada de los dos tipos de niacina (16 mg para hombres adultos y 14 mg para mujeres adultas) en su dieta regular, de acuerdo con la Encuesta Nacional para el Examen de la Salud y la Nutrición de 2015/2016.
El paciente brasileño recibió una dosis diaria total de nicotinamida de 1.000 mg, la cual no se asocia con efectos adversos. Las dosis superiores de 3.000 mg al día pueden ocasionar diarrea y una disminución de la cifra de plaquetas, de acuerdo con la Oficina de Suplementos Dietéticos.
Aunque el Dr. Diaz dijo que no considera que las personas con VIH deberían apresurarse y comenzar a tomar el suplemento, la Dra. Waters dijo que esto es inevitable.
La buena noticia es que si las personas en efecto toman nicotinamida (no ácido nicotínico) parece "muy bien tolerada sin muchos efectos secundarios" pero añadió: "esperaría que ocurriera escasez de nicotinamida a partir de mañana".
Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.
Medscape © 2020 WebMD, LLC
Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.
Citar este artículo: Paciente brasileño en remisión de virus de la inmunodeficiencia humana con prueba de anticuerpos negativa - Medscape - 13 de jul de 2020.
Comentario