COMENTARIO

¿Cuándo debe realizarse la revascularización de los pacientes con insuficiencia renal crónica? Resultados del estudio ISCHEMIA-CKD

Dra. Patricia Blanco

Conflictos de interés

10 de julio de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Más de 500 millones de adultos en todo el mundo tienen enfermedad renal crónica y se prevé que incremente con la creciente prevalencia de diabetes y obesidad, así como con el envejecimiento de la población.[1]

La principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica la constituyen las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia y progresión de la enfermedad cardiovascular es mayor en la población con enfermedad renal crónica en estadios 3 (filtrado glomerular entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2), 4 (filtrado glomerular entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2) y 5 (filtrado glomerular menor de 15 ml/min/1,73 m2) o en diálisis, que en aquellos que no tienen insuficiencia renal.

Según disminuye el filtrado glomerular aumenta el riesgo de presentar eventos cardiovasculares de 1,4 a 3,4 veces.[2,3] La aterosclerosis acelerada es la principal responsable de los diferentes eventos cardiovasculares de estos pacientes, en el contexto de compromiso en la perfusión tisular acompañante. Además de la alta prevalencia de los factores de riesgo coronario tradicionales, como diabetes e hipertensión arterial, los pacientes con enfermedad renal crónica están expuestos a otros factores de riesgo no tradicionales relacionados con uremia, inflamación, estrés oxidativo y metabolismo anormal del calcio y el fósforo. La enfermedad renal crónica no solo aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino que modifica su presentación clínica y los síntomas cardinales.

Por lo general se trata de pacientes oligosintomáticos; solo 44% de los pacientes con estadios > 3 presentan síntomas típicos, por lo que el manejo de estos es más complicado, debido a la carga de fragilidad, comorbilidades y el potencial efecto secundario de las intervenciones.[4]

Los estudios previos que compararon revascularización con tratamiento médico óptimo en pacientes con cardiopatía isquémica estable han excluido sistemáticamente a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, una cohorte con un riesgo notablemente mayor de eventos cardiovasculares, por lo que la mayoría de los tratamientos destinados a reducir los eventos cardiovasculares en estos pacientes se extrapola a partir de cohortes sin compromiso importante de la función renal.[5]

En este contexto cobra interés la reciente publicación del estudio ISCHEMIA-CKD en New England Journal of Medicine.[6] El propósito del estudio fue determinar la mejor estrategia de manejo para pacientes con enfermedad cardiaca isquémica estable con una prueba de estrés positiva con isquemia moderada a severa y enfermedad renal crónica avanzada o en diálisis.

Se realizó paralelamente con el estudio ISCHEMIA para obtener resultados comparables.[7] ISCHEMIA-CKD fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, que asignó aleatoriamente a pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (definida como tasa de filtración glomerular estimada < 30 ml/min/1,73 m2 o en diálisis), con isquemia moderada a grave en pruebas de estrés, a dos estrategias de tratamiento: una estrategia invasiva con angiografía coronaria dentro de los 30 días, seguida de revascularización y terapia médica óptima, o una estrategia conservadora con tratamiento médico óptimo, con coronariografía y revascularización reservados solamente para aquellos pacientes persistentemente sintomáticos.

Los criterios de exclusión más relevantes fueron síndrome coronario agudo en los últimos 2 meses; ictus en los últimos 6 meses; angioplastia coronaria en el último año; fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%; insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la NYHA al ingreso u hospitalización por insuficiencia cardiaca en los últimos 6 meses; anatomía coronaria inadecuada o lesión de tronco de coronaria izquierda > 50%, y enfermedad valvular grave.

A diferencia del estudio ISCHEMIA, los pacientes no fueron sometidos a angiotomografía coronaria previamente a la aleatorización para descartar enfermedad de tronco de coronaria izquierda y lesiones coronarias no obstructivas (aquellas menores de 20%), por el riesgo eventual de nefropatía aguda inducida por contraste.

Entre las medidas tomadas para evitar dicho evento al realizar la coronariografía se contaron un protocolo estricto de hidratación y la administración controlada de contraste ajustada al peso del paciente y su función renal, con restricción marcada del empleo de contraste, de ser necesaria una angioplastia.

El criterio de valoración primario del estudio fue un compuesto de muerte por cualquier causa o infarto agudo de miocardio no fatal. El tamaño de muestra inicialmente planteado fue de aproximadamente 1.000 pacientes, pero debido al lento reclutamiento hubo que reducirlo a 650 (entre 500 y 700).

Inicialmente se había asumido que con una tasa de eventos a 4 años en el grupo de estrategia conservadora de 60% a 75% con 500 pacientes por grupo en un seguimiento medio de 3 años se contaría con un poder de más de 81% para detectar reducción en la incidencia de 23% a 27% en el grupo de estrategia invasiva, pero la baja tasa de inclusión sumada a una incidencia de eventos menor a la esperada llevó a recalcular el tamaño de muestra.

Entre abril de 2014 y enero de 2018 fueron reclutados 802 pacientes de los cuales 777 fueron efectivamente aleatorizados. Se consideró que este número aseguraba una potencia de aproximadamente 80% para detectar reducción de 22% a 24% con la estrategia invasiva, suponiendo una tasa de eventos en el grupo de estrategia conservadora de 41% a 48% a 4 años.

La mediana de edad fue de 63 años; 31% del género femenino; 57% tenía diabetes; 92% hipertensión; 17% de los pacientes tenía infarto de miocardio previo, y otro tanto insuficiencia cardiaca. La mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 58% y 53% estaba en diálisis. Entre aquellos sin diálisis la mediana de filtrado glomerular fue de 23 ml/min/1,73m2; 50% de los pacientes no tenía angina al inicio del estudio.

En el grupo de estrategia invasiva la angiografía coronaria se realizó en 85% de los pacientes. En 26% no había coronariopatía obstructiva. La revascularización se llevó a cabo en 50% de los pacientes (85% angioplastia y 15% en cirugía). A lo largo de 3 años en el grupo de estrategia conservadora se realizó angiografía en 31% de los pacientes y algún procedimiento de revascularización en 19%.

La duración mediana de seguimiento fue de 2,2 años (rango intercuartílico: 1,6 a 3). La terapia invasiva sistemática no logró reducir el punto final primario compuesto de muerte por cualquier causa o infarto agudo de miocardio no fatal a 3 años, que ocurrió en 36,4% en el grupo de estrategia invasiva, en comparación con 36,7% en grupo de estrategia conservadora (HR: 1,01; IC 95%: 0,79 - 1,29; p = 0,95).

Tampoco se observó beneficio con la estrategia invasiva en otros criterios de valoración, como la combinación de muerte, infarto agudo de miocardio no fatal, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca o paro cardiaco resucitado, síntoma de angina y calidad de vida, según lo evaluado por el Cuestionario para Angina de Seattle.

En relación con este último punto, es conveniente destacar que hubo gran proporción de sujetos sin angina al inicio del estudio, observándose mejora modesta en el beneficio sintomático a los 3 meses, especialmente entre aquellos con angina diaria/semanal (12%). Sin embargo, este beneficio se disipó en el seguimiento posterior.

Asimismo, se observó que la estrategia invasiva seguida de revascularización se asoció con mayor riesgo de ictus (HR: 3,76; IC 95%: 1,52 - 9,32; p = 0,004). Sin embargo, la mayoría de los eventos neurológicos no estuvo relacionada con el procedimiento y la explicación del riesgo mayor en el grupo de estrategia invasiva no es clara.

En aquellos pacientes sometidos a estrategia invasiva también se observó aumento en la incidencia de muerte/iniciación de diálisis (HR: 1,48; IC 95%: 1,04 - 2,11; p = 0,03). La incidencia de lesión renal aguda inducida por contraste en los pacientes que se sometieron a angiografía coronaria o angioplastia fue baja (7,9%), quizá debido al empleo de medidas estrictas por protocolo para evitarlo.

Comentario

Como señalamos, los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada han estado subrepresentados en los ensayos contemporáneos que comparan la revascularización con la terapia médica en pacientes con enfermedad coronaria estable, como BARI 2D, COURAGE y FAME 2.[8,9,10] ISCHEMIA-CKD es el estudio de estrategia de tratamiento más grande realizado en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y demostró que no hubo beneficio significativo de la estrategia invasiva en comparación con tratamiento médico óptimo, tanto en resultados clínicos como para la calidad de vida, resultados consistentes con la evidencia previa.

Algunas limitaciones que pueden señalarse son las siguientes: los pacientes con síntomas graves, con cuadros agudos recientes, insuficiencia cardiaca avanzada o baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo fueron excluidos y representan un subgrupo en el que la revascularización podría ofrecer ventaja respecto del tratamiento médico.

La tasa de eventos fue menor a la esperada así como la de revascularización en el grupo de estrategia invasiva, disminuyendo algo el poder del estudio. Considerando el alto porcentaje de pacientes con enfermedad renal crónica que presentan formas clínicas atípicas, otras manifestaciones de enfermedad coronaria más allá de la angina deberían haber sido valoradas.

Tomando en cuenta los resultados del estudio surge como conclusión que, en la práctica asistencial quizá no debería realizarse la pesquisa de isquemia en pacientes con enfermedad renal crónica grave y en etapa terminal sin angina marcada o inaceptable y descansar en el tratamiento médico óptimo. Tampoco parecería adecuado realizar pruebas de detección no invasivas como cribado de enfermedad cardiovascular en pacientes asintomáticos en plan de trasplante renal, ya que no está claro que la detección de la misma mejore la sobrevida del paciente o los resultados del trasplante.[11]

Este estudio es de gran ayuda ya que, hasta la fecha, no existían recomendaciones sólidas respecto a la revascularización en pacientes con enfermedad renal crónica o la búsqueda de enfermedad cardiovascular en la evaluación pretrasplante renal, debido a la falta de evidencia. Probablemente este estudio contribuya a modificar en el futuro las guías de práctica o consensos.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....