"No estamos inventando nada", dice uno de los ideólogos del método hondureño contra COVID-19 para evitar el colapso de las terapias intensivas

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BUENOS AIRES, ARG. En la batalla que se está librando en Latinoamérica contra COVID-19, Honduras, con casi 25.000 contagios y 656 muertes, adoptó un enfoque singular: consciente de la precariedad de su sistema de salud, médicos de ese país centroamericano de 9 millones de habitantes promueven de manera sistemática un tratamiento multimodal de intervención temprana en pacientes hospitalizados para impedir que evolucionen a formas graves que requieran cuidados críticos.

Bautizado como "método catracho", por el gentilicio coloquial de los hondureños y el acrónimo en inglés de varios de sus componentes, el enfoque pragmático incluye la combinación de antiinflamatorios, anticoagulantes, posibles antivirales y técnicas, como la pronación y la oxigenación de flujo alto. "Realmente no cambiamos ningún fármaco; solo empezamos a darlos desde el primer día del ingreso", explicó a BBC Mundo uno de los ideólogos del método, el Dr. Miguel Sierra-Hoffman, infectólogo hondureño que trabaja en Victoria, Estados Unidos.^[1] Y aunque todavía no existen evidencias sólidas que sustenten su beneficio, se indica en buena parte de los hospitales del país; por ejemplo, fue utilizado durante la hospitalización del presidente Juan Orlando Hernández, dado de alta recientemente.^[2]

Para uno de los impulsores del método, Dr. Oscar Díaz, jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital del Instituto Hondureño de la Seguridad Social en San Pedro Sula, primer epicentro de la pandemia en el país, las observaciones preliminares sugieren que el método catracho funciona: "En esta ciudad llevamos casi cuatro meses de epidemia, y hasta hoy siempre ha habido camas de cuidados intensivos. Nunca tuvimos que rechazar a un paciente", comentó a Medscape en español.

Asimismo, el Dr. Díaz, formado en medicina del enfermo en estado crítico en la Universidad Nacional Autónoma de México, anticipó que un análisis de inminente publicación, basado en la experiencia de cinco hospitales de Honduras y Estados Unidos, también sugiere que el abordaje reduce la estadía y la mortalidad cuando se aplica en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos. De cualquier forma, el carácter retrospectivo del estudio limita el peso de la evidencia.

¿Cómo nació la idea de este método?

Honduras es un país que tiene un sistema de salud bastante precario, con casi 9 millones de personas y apenas 150 camas de terapia intensiva en todo el país, y los intensivistas no superamos las dos decenas.

Tuvimos el primer paciente con COVID-19 el 10 de marzo, y el foco inicial de la epidemia fue en la zona norte, con gran actividad industrial, de 3 millones de personas, con mucha gente que viaja a Estados Unidos o España.

Tuvimos un brote muy temprano en las últimas dos semanas de marzo y enseguida llenamos las 14 camas de cuidados intensivos en nuestro hospital. En ese momento respetábamos a rajatabla el abordaje recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): intubación, pronación, y bloqueo neuromuscular tempranos, sedación con pausas de retiro de sedación, no corticoesteroides, anticoagulación profiláctica, y poca intervención de otros factores que pudieran generar aerosoles, como ventilación no invasiva o flujo alto de oxígeno.

Así lo hicimos. Pero teníamos 40% - 50% de mortalidad, y estadías de los pacientes que superaban las dos semanas, resultados similares a los de la literatura. Nos dijimos: "Esto no puede ser aquí". Entonces empezamos a ver el comportamiento de ciertos marcadores inflamatorios.

¿Qué les llamó la atención?

Que los puntos de corte de nuestros pacientes eran un poco más altos de lo que describían los estudios en China. Los niveles de ferritina excedían de manera consistente los 1.500 mg/dl; también eran elevados los niveles de proteína C reactiva. Asimismo, los niveles del dímero D [producto de la degradación de la fibrina] superaban 1,5 mg/l, con un valor de corte de 0,5 mg/l.

Por otra parte, para la primera quincena de abril empezaron a salir los reportes de anatomía patológica de Italia, que mostraban el papel que desempeñaban la inflamación y la trombosis en la fisiopatología y mortalidad de estos pacientes. Tuvimos una reunión vía web con otros colegas del país, incluyendo al Dr. Miguel Sierra-Hoffman, que había trabajado cuatro semanas antes que nosotros en Texas, y se hacía las mismas preguntas. El estudio de la OMS, Solidaridad, se enfocó a buscar un antiviral efectivo (lopinavir-ritonavir, remdesivir, hidroxicloroquina), pero no a lo que hace el virus al organismo y cómo responde este. Entonces decidimos cambiar el enfoque por uno multimodal que involucrara tratar lo que estábamos viendo: la inflamación y la trombosis.

¿Qué fármacos empezaron a usar?

Por un lado, dos antiinflamatorios: colchicina (0,4 o 0,5 mg cada 12 horas) y por el otro, corticoesteroides dexametasona en Estados Unidos (30 mg/día) o aquí en Honduras, metilprednisolona (una dosis de 1 - 2 mg/kg/día), que es un poco más accesible para nosotros . Nos basamos en estudios que aparecieron en Grecia, Canadá, España, e Italia. Por otra parte, iniciamos anticoagulación terapéutica: heparina de bajo peso molecular a dosis equivalente de enoxaparina (1 mg/kg cada 12 horas).

¿También cambiaron la estrategia de ventilación?

Lo que vimos fue que el riesgo de muerte para los pacientes intubados era tres o cuatro veces mayor. Se nos quitó el miedo y empezamos a usar flujo alto de oxígeno y ventilación no invasiva para tratar de intubar lo menos posible. Nos salimos de las guías que decían que había que intubar con un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda moderado o grave con PAFI [relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno] menor a 150. O sea, fuimos un poco más permisivos con la hipoxemia. Por otra parte, empezamos a usar pronación voluntaria de los pacientes no intubados, y pronación temprana de los intubados. Y debido a su alto costo, dejamos tocilizumab únicamente como rescate.

¿Y cuáles fueron los resultados? ¿Notaron alguna diferencia?

Al final del primer mes hicimos un análisis retrospectivo, a partir de los datos de unidades de cuidados intensivos de tres hospitales de San Pedro Sula y dos de Estados Unidos. Los pacientes elegibles, que habían recibido el método catracho, eran 86, de los cuales sacamos aquellos que no estaban graves, mujeres embarazadas, o que ingresaron por un trauma craneoencefálico.

Para el análisis quedaron 65 (36 de Honduras). Y usamos 14 pacientes que habían sido tratados de la forma estándar como control. Eran dos grupos comparables, en edad y comorbilidades, con un puntaje de alerta temprana (EWS) mayor a 7 puntos y un puntaje SOFA mayor a 2. ¿Y qué encontramos? Que con el método había una clara reducción del tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos de 16 a 8 o 9 días en promedio. Lo segundo, que había reducción estadísticamente significativa de la mortalidad, de 40% a 14%.

Estamos a poco tiempo de enviar a publicación el trabajo, en conjunto con los doctores Sierra-Hoffman y Fernando Valerio, otro intensivista de San Pedro Sula. La idea es luego hacer el mismo análisis de forma prospectiva para tratar de identificar la variable con mayor incidencia en la mejora del resultado.

De todos modos, ustedes también empezaron a aplicar el tratamiento en pacientes hospitalizados por COVID-19, pero que no están en estado crítico. ¿Es así?

Exacto, esa es la otra parte del estudio. La misma estrategia. Son pacientes que tienen marcadores inflamatorios elevados y que todavía no están en falla respiratoria que requiera ventilación mecánica, pero que necesitan algún tipo de soporte de oxígeno (sistemas de flujo bajo o alto). La mayoría de edad más avanzada o con otros factores de riesgo.

Es población que no entró a unidades de cuidados intensivos, pero hubiera entrado. Para empezar el protocolo necesitamos que tengan algún marcador inflamatorio alto, aunque la hipoxemia sea normal.

¿Y ustedes sospechan que eso reduce la necesidad de cuidados intensivos?

Absolutamente. Lo vimos en la evolución de los pacientes críticos: muchos no requirieron intubación orotraqueal, y eso disminuye la posibilidad de neumonía asociada a ventilador mecánico, otro factor que prolonga la estancia en la unidad de cuidados intensivos o afecta la mortalidad. Por otro lado, en San Pedro Sula llevamos casi cuatro meses de epidemia, y hasta hoy, en nuestro hospital siempre ha habido camas de cuidados intensivos disponibles; nunca tuvimos que rechazar a un paciente. Llegamos a tener 90% - 95% de ocupación, pero siempre se ha contado con 1 o 2 camas. 

¿Considera que sería necesario un estudio aleatorizado para documentar la eficacia y seguridad de esa intervención? 

Desde un punto de vista metodológico, es absolutamente cierto que para que un trabajo tenga validez requiere una intervención aleatorizada. Pero hay que tener un enfoque pragmático. Recién empezamos a ver los resultados del estudio Solidarity, que inició hace cuatro meses, y ahora nos dicen que no usemos lopinavir/ritonavir ni hidroxicloroquina. ¡Pero pasaron cuatro meses! Y en ese lapso han pasado miles de pacientes a los que hubo que atender y dar una respuesta. Pero, por supuesto, lo ideal sería hacer un estudio prospectivo aleatorizado. Y los datos de nuestro análisis retrospectivo justifican hacer un estudio de este tipo. 

Se ha señalado que la tormenta de citocinas y el estado de hipercoagulación, cuando se produce, se desencadenan 5 a 7 días después de comienzo de los síntomas. ¿Tiene sentido o plausibilidad biológica administrar antiinflamatorios y anticoagulantes en dosis terapéuticas de inicio a todos los pacientes?

Es que quienes reciben el tratamiento ya tienen marcadores de alerta, como luces amarillas que se encienden, incluso desde el punto de vista clínico. Por ejemplo, presentan tos persistente o fiebre sostenida. La fase sintomática viral generalmente ocurre entre el tercero y quinto días con mayor gravedad, y al principio nos decían que los pacientes se complicaban después del día nueve.

Sin embargo, vimos que a veces se complicaban con cinco días de evolución, con manifestaciones inflamatorias muy graves. Y hay marcadores muy baratos, como la ferritina, la proteína C reactiva o el dímero D, que empiezan a subir antes de que el paciente entre en hipoxemia. 

¿Catracho no incluye hidroxicloroquina u otros fármacos con supuesta acción antiviral directa?

Lo dejamos de usar. La fase del tratamiento también incluía un tratamiento antiviral, como hidroxicloroquina/azitromicina, pero a medida que fue saliendo evidencia de que no tiene beneficios dejamos de usarlo. Sí usamos ivermectina, aunque no tenga un nivel de evidencia fuerte. El problema es que no tenemos acceso a un antiviral, como podría ser remdesivir. ¿Pero en qué momento va a llegar al país para usarlo masivamente y evitar que el paciente llegue a la unidad de cuidados intensivos, cuando Estados Unidos acaba de comprar 90% de su producción local?

¿Qué proporción de los pacientes con COVID-19 recibe Catracho en su hospital?

Nuestro hospital tiene aproximadamente 500 camas. Todos los días recibimos 500 consultas, de las cuales se hospitalizan 120. Y por lo menos la mitad de ellos recibe el método catracho. Formas graves desarrollan 7% - 10% del total, digamos, entre 10 y 15 pacientes, pero la mayoría entra a unidades de cuidados intermedios, con oxigenación de alto flujo, sin intubación, y se quedan en ese nivel y no necesitan cuidados intensivos. A diario, en nuestra unidad de cuidados intensivos tenemos entre dos y tres ingresos.

¿Cómo es la situación en Tegucigalpa, la capital del país?

En nuestros países no es fácil llegar a consensos. En Tegucigalpa empezaron a tener un brote serio más tarde, cuando se liberan las medidas de aislamiento social, hace un mes. Pero cuando les planteamos la conveniencia de usar nuestro enfoque hubo colegas que no estaban de acuerdo, que creían que había que regirse por evidencia más sólida, por las guías de la OMS o por trabajos con mejor soporte metodológico.

Eso ha condicionado que la cifra de fallecidos en un mes sea igual a la nuestra en cuatro meses. Ellos ya tienen ocupaciones por encima de 100%, tienen sus unidades de cuidados críticos colapsadas.

Sin embargo, el presidente Hernández, ingresado en el Hospital Militar de Tegucigalpa, si recibió el tratamiento. ¿Cree que fue de ayuda?

Por lo poco que sabemos parece que el tratamiento funcionó en él. Llegó con manifestaciones pulmonares y de inflamación, tuvo un periodo corto de hospitalización, no requirió ventilación mecánica y ya se reintegró a sus actividades. De todos modos, al presidente lo trataron de esta manera, pero no es un tratamiento con el que todo el mundo esté de acuerdo. En San Pedro Sula lo usamos todos los hospitales, en Tegucigalpa, algunos sí, otros no, esencialmente porque argumentan que no hay evidencias publicadas, lo cual es una objeción válida.

¿Usted qué les dice? ¿Que vale la pena hacer la prueba? ¿Que las observaciones preliminares avalan los beneficios?

Absolutamente. El entendimiento de la fisiopatología de COVID-19 es relativamente reciente. Algo que dañó a los médicos en el mundo es que los clínicos chinos no hicieron suficientes autopsias. La información se generó en las primeras semanas de marzo, con las autopsias que realizaron los médicos italianos; ahí empezamos a entender qué estaba pasando. Y eso ha sido consistente con la información que va saliendo, como el estudio de Oxford, RECOVERY, que plantea que un corticoesteroide reduce la mortalidad en pacientes graves. O estudios sobre colchicina. Por otra parte, todavía no hemos encontrado la piedra filosofal sobre el virus. 

A la luz de experiencia o evidencia preliminar, ¿recomendaría que otros países apliquen este enfoque de intervención precoz?

Pienso que cada país tiene una realidad sanitaria particular. Para países con condiciones similares a las muestras, con pocos médicos y camas de cuidados intensivos, donde la hospitalización genera una carga financiera y una presión tremenda sobre el Estado, creo que es una estrategia razonable. No estamos inventando nada, sino agrupando un poco las ideas que han surgido alrededor del entendimiento de la enfermedad, y buscando que el enfoque multimodal permita una acción sinérgica en el resultado final del beneficio del paciente.

Son personas que hay que tratar y que si no tienen camas de cuidados intensivos cuando la necesitan, les puede ir muy mal. 

Según han consignado los medios, en su país también se utiliza el método MAIZ (microdacyn, azitromicina, ivermectina y zinc) para pacientes con diagnóstico de COVID-19, pero que no han sido hospitalizados. ¿Cuál es su experiencia?

Muchos confunden el método catracho con el MAIZ. Pero son cosas distintas. El esquema MAIZ ha sido la propuesta de un grupo de médicos de atención primaria y combina azitromicina, ivermectina, zinc y una solución de hipoclorito para reducir la carga viral en la boca. Pero no conozco los resultados.

¿Cómo imagina la evolución de la curva de COVID-19 en su país?

Estamos en pleno pico, ahora estamos muy preocupados. Creo que nos queda aguantar dos meses fuertes en la zona norte (San Pedro Sula), aunque pienso que Tegucigalpa puede tener un escenario peor que el nuestro en los meses que vienen, porque es una ciudad con mayor hacinamiento. Y como la economía del país está muy mal la gente no puede seguir confinada y tiene que salir, y eso va a generar un rebrote de casos. Estamos viendo el impacto de lo precario del sistema de salud.

*Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del entrevistado y no necesariamente reflejan los puntos de vista de Medscape en español.

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Citar este artículo: "No estamos inventando nada", dice uno de los ideólogos del método hondureño contra COVID-19 para evitar el colapso de las terapias intensivas - Medscape - 9 de jul de 2020.