Amputaciones diabéticas: 75% es evitable con control multifactorial y precoz

Dr. Javier Cotelo

2 de julio de 2020

MADRID, ESP. El pie diabético, considerado un marcador de morbimortalidad, requiere de una adecuada evaluación de la enfermedad y comorbilidades de los pacientes, así como de programas de prevención y detección precoz, que son la clave para su óptimo manejo.

Asimismo, es necesario empoderar al paciente en la autoexploración e instar a una revisión sanitaria anual, ya que una intervención multifactorial a tiempo podría evitar 75% de las amputaciones, aunque España adolece de un mapa de competencias profesionales en las unidades multidisciplinarias, donde la figura clave del podólogo es muy deficitaria en el sistema público de salud.

Lo anterior fue tema central de diversos expertos reunidos en una mesa redonda multidisciplinaria llevada a cabo de manera virtual en el marco del Congreso de la Sociedad Española de Diabetes (SED), en este caso junto a medicina familiar y comunitaria.

Dr. José Antonio Rubio

El Dr. José Antonio Rubio, responsable de endocrinología de la Unidad Funcional del Pie Diabético del Hospital Príncipe de Asturias, de Madrid, definió el perfil clínico de estos pacientes: "Suelen presentar muchas comorbilidades y con frecuencia son frágiles, aún sin tener edad avanzada; tienen más del doble de mortalidad que una persona con diabetes sin esta complicación, y generalmente presentan un perfil psicosocial adverso, haciendo que sean más vulnerables ante la enfermedad y el entorno".

Uno de cada cuatro pacientes en riesgo de ulcerarse

El Dr. Rubio mencionó cifras impresionantes en cuanto al tema, enfatizando que "en España hay más de 4 millones de personas adultas con diabetes, y 25% de ellas está en riesgo de ulcerarse. De cada 100 pacientes con diabetes que presentan estas ulceraciones, por término medio 75 consiguen cicatrizar la lesión, 20 sufren una amputación, y 5 mueren con la lesión".

Según datos del año 2012, en España se realizaron 8.253 amputaciones en personas con diabetes. "Son muchas vidas, muchas piernas y muchas muertes, pero también sabemos que al menos 75% de las amputaciones se podría prevenir con un adecuado control y una actuación oportuna", señaló el endocrinólogo.

En las personas con diabetes resulta fundamental efectuar un adecuado control de glucemia, lípidos, tensión arterial y hábito tabáquico, entre otros factores. Sin embargo, en aquellos que presentan pie diabético resulta especialmente importante adecuar el grado de control de estos factores de riesgo a la situación particular de cada paciente.

Por ejemplo, se recomienda evitar el sobretratamiento en lo que respecta al control glucémico y de la presión arterial, "pues podría condicionar peores resultados a corto y mediano plazos, pero a su vez hay que ser exigentes en el control de perfil lipídico y tabaquismo", enfatizó el Dr. Rubio.

Mucha intervención multifactorial

Para el experto, los objetivos a conseguir en pacientes con pie diabético deben ser: "Eliminar el consumo de tabaco, mantener la cifra de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en menos de 55 mg/dl, las cifras de tensión arterial iguales o inferiores a 130/80 mm Hg, la hemoglobina glucosilada inferior a 8%, así como el empleo de antiagregación. Pero sobre todo destacó la importancia de mucha intervención multifactorial".

A juicio del Dr. Rubio, en esta complicación los profesionales de atención primaria desempeñan un doble papel crucial: "Por un lado deben identificar y estratificar el pie de riesgo para valorar qué pacientes se beneficiarían de cuidados preventivos, y también para adecuar el control al nivel de riesgo del paciente. Por otro lado, tienen que efectuar los cuidados iniciales del paciente con lesión o pie complicado, identificando los casos que deben ser remitidos a unidades multidisciplinarias especializadas".

Mirar los pies casi antes que la cara

Por su parte, la Dra. Pilar Vela Orus, especialista en angiología y cirugía vascular/endovascular de la Unidad del Pie Diabético del Hospital de Cruces de Bilbao, abordó el tema de la prevención, diagnóstico y cirugía vascular. Inició su exposición manifestando que a nuestros pacientes con diabetes debemos verles los pies antes que la cara, y procurar que la exploración sea bilateral.

Asimismo, resaltó que el riesgo del pie se puede valorar adecuadamente en menos de un minuto haciendo cuatro simples preguntas: ¿algún problema previo en los pies?, ¿pulsos distales palpables?, ¿es normal la sensibilidad protectora? y ¿existen deformidades en los pies?

En cuanto a prevención, la Dra. Vela señaló que lo más importante es "por un lado empoderar al paciente para la autoexploración diaria de sus pies, y por otro, que al menos una vez al año sea revisado por un profesional sanitario".

Atención primaria y especializada deben hablar el mismo lenguaje

Asimismo, la especialista resaltó que en los últimos años ha notado "una pérdida de contacto entre atención primaria y especializada; el mayor obstáculo ha sido no manejar un lenguaje común, por tanto, este año las recomendaciones del grupo internacional de pie diabético incluyen la clasificación SINBAD de las úlceras en los pies, que puede solventar dicho problema, ya que es mucho más exacta que la de Wagner, aunque su implementación en nuestro país está pendiente".

"A nivel hospitalario se recomienda la clasificación WIfI, que aproxima la cantidad de tejido que tenemos que amputar. Hay que estimar el riesgo de amputación y el resultado de la revascularización en el primer año de esta complicación diabética", añadió la Dra. Vela.

En respuesta a una pregunta de la audiencia sobre el uso de pentoxifilina en el pie diabético, la Dra. Vela señaló que este fármaco prácticamente ya no se utiliza, se emplea la doble antiagregación y se explora rivaroxabán con ácido acetilsalicílico como tratamiento estándar, tras un procedimiento endovascular o una cirugía abierta.

Mapa de competencias en unidades multidisciplinarias

Dr. José Luis Lázaro

El tercer ponente, Dr. José Luis Lázaro, director clínico y jefe de la Unidad de Pie Diabético de la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid, expuso pormenorizadamente las Competencias y Organización de una Unidad de Pie Diabético, a través de la elaboración de un mapa de competencias para la atención del pie diabético en diferentes escenarios, donde se detallan las actuaciones que deben llevarse a cabo, y qué profesionales son los que poseen esa competencia para garantizar un manejo adecuado al paciente.

Se realizó un amplio análisis en el que crearon 3 grupos de trabajo: médico, quirúrgico, y de cuidados, incluyendo determinados escenarios: úlcera no complicada, infectada, neuroisquémica e isquémica y pie de Charcot, con una serie de competencias en valoración y diagnóstico, planificación, intervención y seguridad.

El Dr. Lázaro destacó: "La principal fortaleza de estos datos se deriva del consenso alcanzado por parte de todos los profesionales inmersos en el proyecto, que ha logrado 95% de acuerdo en la definición de competencias y profesionales responsables de las mismas".

¿Dónde está el podólogo del sistema público?

Asimismo, se pretendió aclarar algunas incongruencias que actualmente existen en España respecto al abordaje de esta complicación de la diabetes. Es llamativo que más de 50% de las competencias necesarias se asocia a la figura del podólogo, y sin embargo, este profesional no está incorporado plenamente en el sistema público de salud, comentó el Dr. Lázaro, añadiendo que "en España, como en muchos países, hemos empezado la casa por el tejado, enfocándonos en las unidades de pie diabético en atención especializada, y nos hemos olvidado de la atención primaria".

En respuesta a la pregunta sobre quién debe estar al frente de estos equipos multidisciplinarios, el Dr. Lázaro apuntó que debe ser el profesional con más experiencia dentro del equipo, para poder coordinar de forma más eficiente y que remita con una indicación precisa. En Reino Unido el coordinador de flujo suele ser el podólogo, que está integrado en el sistema público de salud. Depende más del grado de especialización del profesional que de la especialidad que posea.

Respecto a la atención primaria, uno de los aspectos clave para optimizar la prevención y abordaje del pie diabético, el Dr. Lázaro indicó: "El médico de familia es esencial en el correcto manejo de la enfermedad de pie diabético. Además, este profesional sanitario debe coordinar de forma ágil la derivación del paciente a centros especializados en el caso de complicaciones como infección o isquemia, y debe seleccionar la terapia antibiótica más adecuada y limitar su prescripción a eventos de infección diagnosticada, así como valorar y prescribir pruebas diagnósticas que determinen la gravedad del proceso o que descarte ciertas complicaciones".

En opinión del l Dr. Lázaro, "el mayor desafío es el diseño de una red de atención bien conectada entre los distintos niveles asistenciales, lo que requiere recursos, formación y planificación".

Para el especialista, los problemas urgentes que deben resolverse en España son básicamente cuatro, en lo que concierne a la atención del paciente con pie diabético: "falta de la figura del podólogo en el sistema público de salud; limitado número de expertos en esta enfermedad; escasa implementación de las recomendaciones de los consensos internacionales, y ausencia de programas de prevención de detección del riesgo homogéneos en atención primaria".

Los doctores Rubio, Vela y Lázaro han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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