En nuestra paciente, en vista del alto riesgo de sangrado por la patología preexistente, del bajo CHADS2 (0 puntos) y de que se encontraba en ritmo sinusal luego de un procedimiento de maze con exclusión de la orejuela izquierda exitoso, se otorgó el alta con tratamiento con bisoprolol (2,5 mg), amiodarona (200 mg día) y sin anticoagulación.
Los betabloqueantes representan el pilar principal del tratamiento médico en la miocardiopatía hipertrófica y deben mantenerse en el posoperatorio, ya que además son la primera línea para la profilaxis de la fibrilación auricular posoperatoria. Los efectos inotrópico y cronotrópico negativos producen disminución del consumo de oxígeno miocárdico y mejoran el llenado diastólico, que conlleva aumento del volumen y disminución de la obstrucción. En la actualidad el betabloqueante más utilizado en nuestro medio es bisoprolol.[2,14]
Amiodarona es el antiarrítmico de elección para la reversión a ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular posoperatoria sin descompensación hemodinámica. Además es el fármaco indicado para los pacientes que han recibido cirugía de maze por al menos 3 a 6 meses posoperatorios por su mayor probabilidad de mantener el ritmo sinusal.[14,15]
Los bloqueantes cálcicos se utilizan como inotrópicos negativos dado que un número importante de pacientes no responde adecuadamente a los betabloqueantes en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica. El más estudiado es verapamilo que, debido a su efecto inotrópico negativo, disminuye la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo con mejora de los síntomas. Verapamilo debe usarse con mucha prudencia en el posoperatorio ya que por sus efectos farmacológicos (vasodilatación periférica, disminución de la contractilidad y disminución de la conducción en el nódulo aurículoventricular) en los pacientes con hipertensión pulmonar o síntomas de congestión pulmonar puede producir disminución en la poscarga, taquicardia refleja y edema agudo de pulmón o muerte súbita; también puede producir disfunción sinusal y distintos grados de bloqueo aurículoventricular.[2]
Las complicaciones tromboembólicas, especialmente ictus, son frecuentes en pacientes que tienen niveles inadecuados de anticoagulación y fibrilación auricular posoperatoria. Por tanto, la anticoagulación está indicada en pacientes con fibrilación auricular preoperatoria y posoperatoria que se mantiene por más de 24 a 48 horas.[15,16] Los pacientes que reciben un procedimiento de ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (operación de maze) deben permanecer anticoagulados si se mantienen con ritmo de fibrilación auricular a pesar de este tratamiento. Los anticoagulantes más frecuentemente utilizados son warfarina o acenocumarol.
Aunque cada vez más pacientes llegan a la cirugía con anticoagulantes directos (dabigatrán) o anti-factor Xa (rivaroxabán, apixabán) para tratamiento de la fibrilación auricular preoperatoria, no existen estudios aleatorizados que avalen su uso en el posoperatorio. Por otro lado, la posibilidad de revertir sus efectos anticoagulantes es menor que para warfarina o acenocumarol y, por tanto, deben utilizarse con sumo cuidado en el posoperatorio inmediato de cirugía cardiaca.[17]
Si bien no existe un protocolo de anticoagulación específico para pacientes con procedimiento de maze, autores con amplia experiencia en este tratamiento sugieren que el riesgo de ictus o ictus isquémico transitorio en el posoperatorio de esta cirugía es bajo y no estaría asociado con el puntaje CHADS2 o el uso de warfarina.
La decisión de discontinuar la anticoagulación oral luego de un procedimiento de maze no debería basarse solamente en el puntaje CHADS2; el ritmo cardiaco al momento del alta, los hallazgos electrocardiográficos y el riesgo de sangrado del paciente también deberían considerarse.[18,19]
Si el paciente está en ritmo sinusal al momento del alta puede suspenderse la anticoagulación con riesgo bajo de ictus, menor a 1% por año.[20] La exclusión de la orejuela izquierda (que es la fuente mayor de embolia en la fibrilación auricular) durante cualquier procedimiento de cirugía cardiaca ha demostrado reducir el riesgo de ictus y de muerte cuando se compara con aquellos pacientes en quienes no se realiza dicho tratamiento.
Además ha probado mejorar la calidad de vida a largo plazo. La resección de la orejuela izquierda, como se sabe, es parte del procedimiento de maze, con lo cual, al ser excluida, avala la posibilidad de no anticoagular a los pacientes sometidos a esta cirugía, especialmente si tienen alto riesgo de sangrado.[21,22]
Adoptando criterios de selección adecuados, en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mitral y procedimiento de maze la anticoagulación puede ser suspendida con buenos resultados a largo plazo.[23]
Evolución alejada
Se solicitaron electrocardiograma Holter de 12 derivaciones y ecocardiograma doppler cardiaco de control durante el seguimiento. El Holter del tercer mes posoperatorio presentó ritmo sinusal durante todo el estudio, por lo cual se suspendió amiodarona, continuando con bisoprolol (5 mg).
La ecografía doppler cardiaca a 1 año de la intervención evidenció una válvula mitral con valva anterior elongada y engrosada, anillo protésico mitral, insuficiencia mitral leve sin gradiente intraventricular y presión sistólica pulmonar de 32 mm Hg.
Luego de 18 meses de posoperatorio la paciente se encuentra asintomática y con ritmo sinusal.
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Citar este artículo: Paciente con síndrome de Noonan, con disnea y palpitaciones - Medscape - 1 de jul de 2020.
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