REVISIÓN DE ARTÍCULOS

Los resultados clave de los principales estudios presentados en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2020 

Dr. Juan Pablo Costabel; Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

1 de septiembre de 2020

En este contenido

EAST-AFNET 4: efectos de la terapia de control temprano del ritmo en pacientes con fibrilación auricular

A pesar de avances en el manejo de fibrilación auricular, los pacientes con esta afección continúan teniendo alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. No es claro aún si la terapia de control de ritmo puede reducir este riesgo.

EAST-AFNET 4 es un estudio internacional, iniciado por investigadores, de grupos paralelos, abierto con adjudicación enmascarada de eventos. Pacientes con fibrilación auricular de diagnóstico reciente (≤1 año antes del reclutamiento) y afecciones cardiovasculares fueron aleatorizados a recibir control de ritmo temprano o cuidado habitual. El control de ritmo temprano incluyó tratamiento con fármacos antiarrítmicos o ablación de la fibrilación auricular luego de la aleatorización. El cuidado habitual incluyó manejo de síntomas relacionados a la fibrilación auricular. El criterio de valoración principal fue el compuesto de muerte de causa cardiovascular, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo. El criterio de valoración secundario fue el número de noches en el hospital por año. El criterio de valoración de seguridad fue el compuesto de muerte, ictus o eventos adversos graves relacionados con la terapia de control del ritmo. También se evaluó como criterio de valoración secundario la presencia de síntomas y la función ventricular izquierda.

Un total de 2.789 pacientes con fibrilación auricular de diagnóstico reciente (tiempo mediano desde diagnostico 36 días) se incluyó. El estudio fue terminado precozmente por eficacia en el tercer análisis interino luego de una mediana de seguimiento de 5,1 años por paciente. La edad media de la población fue de 70 años, casi la mitad mujeres, CHA2DS2-VASc medio de 3,3, 90% de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

En relación a la estrategia de control de ritmo temprano, 8% de los pacientes fueron sometidos a ablación de la fibrilación auricular, uso de dronedarona 16,7%, amiodarona 19,6%, flecainida 35,9%, propafenona 7%, otros fármacos 7,6% y 5,2% ningún fármaco.

El criterio de valoración principal ocurrió en 249 pacientes asignados al grupo de control de ritmo temprano (3,9 por 100 personas/año) y en 316 asignados a cuidado habitual (5,0 por 100 personas/año; HR: 0,79; IC 95%: 0,66 a 0,94; = 0,005).

La media de noches en hospital no varió significativamente entre los dos grupos (5,8 frente a 5,1 días por año, respectivamente; = 0,23).

El porcentaje de pacientes con criterio de valoración de seguridad fue similar en ambos grupos. Los eventos adversos graves relacionados con la terapia de control de ritmo ocurrieron en 4,9% de los pacientes asignados a control de ritmo temprano y en 1,4% en aquellos asignados a cuidado habitual.

No se observaron diferencias en síntomas o función ventricular a 2 años entre los dos grupos.

En pacientes con fibrilación auricular de diagnóstico reciente y afecciones cardiovasculares, el control de ritmo temprano se asoció a un menor riesgo de eventos cardiovasculares, comparado con el cuidado habitual.

Lo más importante

Los estudios disponibles hasta la actualidad en relación al control del ritmo en fibrilación auricular no mostraron un claro beneficio en criterios de valoración duros con esta estrategia. El estudio AFFIRM en el cual el control de ritmo se comparó con control de frecuencia cardiaca en 4.060 pacientes con fibrilación auricular, no evidenció diferencias significativas en mortalidad o porcentaje de pacientes con ictus isquémico.
En este estudo dos tercios de los pacientes fueron tratados con amiodarona o sotalol y a 5 años, la prevalencia de ritmo sinusal fue de 63% (35% en control de frecuencia) con 38% de cruzamiento a control de frecuencia. Un metanálisis de 5 estudios clínicos aleatorizados de control del ritmo frente a control de la frecuencia tampoco encontró diferencias en mortalidad total e ictus, aunque se observó una tendencia a favor del control de frecuencia. Sin embargo, un análisis post hoc de AFFIRM mostró que la presencia de ritmo sinusal fue asociada significativamente con menor riesgo de muerte. 
Por otro lado, el estudio CABANA en el que se testeó ablación por catéter frente a tratamiento con fármacos antiarrítmicos, la ablación se asoció con un menor riesgo de recurrencia de fibrilación auricular y del criterio de valoración combinado de mortalidad u hospitalización por causas cardiovasculares comparado con tratamiento antiarrítmico.
Una característica diferencial del estudio EAST-AFNET 4 es que los pacientes tenían fibrilación auricular de reciente diagnóstico (dentro del año previo a la aleatorización) y aproximadamente en un tercio de los pacientes era el primer episodio de fibrilación auricular. La estrategia de control de ritmo temprano se asoció con reducción de criterio de valoración combinado. El tipo de estrategia utilizada en este grupo estuvo bien distribuida entre ablación, dronedarona, amiodarona, flecainida, propafenona y otros fármacos. Una limitación del estudio es la adherencia al tratamiento, 65% de los pacientes recibieron tratamiento para control de ritmo a los 2 años. Ritmo sinusal estuvo presente en 82% de los pacientes asignados a control de ritmo temprano y 60% de los asignados a cuidado habitual, solo 15% de los asignados inicialmente a cuidado habitual se cruzaron a control del ritmo.
Los resultados de este estudio apoyan la estrategia de control de ritmo para reducir los eventos adversos cardiovasculares relacionados a fibrilación auricular cuando se aplica en forma temprana en pacientes con fibrilación auricular de diagnóstico reciente en pacientes tratados con terapias cardiovasculares de evidencia probada.

REFERENCIA
  • Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, y cols; AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 29 Ago 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2019422. Fuente

  • Bunch T J, Steinberg BA. Revisiting Rate versus Rhythm Control in Atrial Fibrillation — Timing Matters. Editorial. N Engl J Med. 29 Ago 2020. doi: 10.1056/NEJMe2027180. Fuente

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