Pacientes con diabetes de tipo 2 tratados con el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) empagliflozina durante el estudio de referencia EMPA-REG OUTCOME tuvieron una necesidad bastante reducida de comenzar el tratamiento con insulina o intensificar el existente, en comparación con quienes recibieron placebo, en un análisis post hoc de los hallazgos del estudio.
"Empagliflozina retrasó de manera notable y duradera la necesidad de comenzar insulina, y redujo la necesidad de grandes incrementos de la dosis en pacientes que ya la utilizaban", señaló el Dr. Muthiah Vaduganathan en las presentaciones virtuales del Congreso Anual de la American Diabetes Association (ADA) 2020.[1]
Los pacientes del grupo con empagliflozina (Jardiance) de EMPA-REG OUTCOME tuvieron una tasa de inicio del tratamiento insulínico después de 4 años de 9% en el estudio, en comparación con una tasa de 20% en los que recibieron placebo, reducción del riesgo relativo estadísticamente significativa de 60%. Todos los participantes en el estudio continuaron con sus fármacos antihiperglucemiantes orales de fondo.
Aunque 48% de los pacientes del estudio que ingresaron en el mismo ya utilizaba insulina como parte de su posología habitual, 18% de quienes recibieron empagliflozina requirieron un aumento significativo de su dosis de insulina (aumento de un mínimo de 20% con respecto al inicio) después de 4 años. Sin embargo, 35% de los pacientes de control necesitó este nivel de intensificación de la dosis de insulina; de nuevo, una diferencia estadísticamente significativa que ascendió a una reducción relativa de 58% en la necesidad de intensificar la dosis de insulina.
En lo que respecta a estos dos criterios de valoración, la divergencia entre los grupos con empagliflozina y de control se puso de manifiesto en los primeros 6 meses de tratamiento, y las diferencias intergrupales aumentaron constantemente durante el seguimiento adicional. En los análisis se combinaron los pacientes que recibieron empagliflozina en el ensayo, en el que se estudiaron dos diferentes dosis del fármaco.
Los resultados se suman a la "conversación sobre el riesgo y el beneficio"
"Este es uno de los primeros estudios en analizar dicha cuestión de forma más detallada" en pacientes con diabetes de tipo 2 que reciben un fármaco de la clase de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, destacó el Dr. Vadiganathan, cardiólogo del Brigham and Women’s Hospital, en Boston, Estados Unidos. Proporciona información convincente a tomar en cuenta al conversar con los pacientes sobre las opciones de fármacos antidiabéticos orales, dijo en una entrevista.
Los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes de tipo 2 "a menudo piensan en la insulina" y su potencial necesidad de comenzar a tomarla tarde o temprano, con la necesidad que conlleva de aleccionamiento, seguimiento y administración del fármaco, junto con los costos de la insulina y la monitorización de la glucosa. Los pacientes están muy al tanto de la potencial necesidad de insulina y a menudo preguntan por ella. Una menor necesidad de insulina será parte importante de la conversación sobre el riesgo y el beneficio con los pacientes, al contemplar el uso potencial de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, añadió.
El Dr. Vaduganathan planteó la hipótesis de que tres factores podrían contribuir al efecto de empagliflozina sobre el inicio de la administración de insulina y el nivel de la dosis: un efecto directo del fármaco sobre el control de la glucemia, el efecto positivo del fármaco en el bienestar y la función general que podría mejorar el movimiento del paciente, y la capacidad documentada del tratamiento con empagliflozina y otros fármacos de esta clase para disminuir la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Esta última característica puede ser relevante, pues el tratamiento con insulina suele comenzarse en pacientes con diabetes de tipo 2 durante una hospitalización, señaló.
Handelsman: el análisis no muestra un efecto espectacular
La asociación del tratamiento con empagliflozina y la necesidad reducida de insulina que se observa en estos datos es congruente con las expectativas de los pacientes con diabetes de tipo 2 que reciben un fármaco oral adicional, comentó el Dr. Yehuda Handelsman, endocrinólogo y especialista en diabetes, director médico del Metabolic Institute of American, en Tarzana, California. "En gran parte tiene que ver con que los pacientes con placebo tenían que obtener más insulina" debido a que sus opciones de otros fármacos orales eran limitadas.
El Dr. Handelsman puntualizó que durante el periodo en que se llevó a cabo el estudio EMPA-REG OUTCOME, de 2010 a 2015, se contaba con menos fármacos orales que en la actualidad, y a los médicos en el estudio se les alentaba a tratar a los pacientes hasta que alcanzaran su nivel de glucemia elegido como objetivo, de acuerdo con las guías locales.
Además de un efecto de control glucémico moderado pero útil con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, en promedio, reducir los niveles de hemoglobina glucosilada cerca de 0,5% puede mejorar un poco la sensibilidad a la insulina, que también puede postergar la necesidad de añadir o aumentar la dosis de insulina. El nivel de diferencia en el tratamiento con insulina notificado en el nuevo análisis "no fue un efecto espectacular", destacó.
EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) fue un estudio en el que se efectuó seguimiento a 7.020 pacientes en 590 centros de 42 países durante una mediana de 3,1 años. El criterio principal de valoración del estudio fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal (con exclusión de infarto de miocardio asintomático) o ictus no mortal, y los resultados mostraron reducción del riesgo relativo estadísticamente significativa de 14% tras el tratamiento con empagliflozina.[2]
Los resultados también demostraron que a las 12 semanas de transcurrido el estudio, antes de que los pacientes pudieran recibir un fármaco adicional, los niveles de hemoglobina glucosilada promediaron 0,54% - 0,6% menos entre los pacientes tratados con empagliflozina que en aquellos del grupo con placebo, manteniéndose las diferencias intergrupales más pequeñas a través del equilibrio del estudio. Al ingresar, más de la mitad de los pacientes reclutados se trataron de manera sistemática con metformina, y cerca de la mitad estaba recibiendo una sulfonilurea.
Los resultados del EMPA-REG OUTCOME también fueron notables al mostrar por primera vez que el tratamiento con un fármaco inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 produjo una disminución sustancial de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, frecuencia cardiaca de nueva aparición y avance de la disfunción renal, efectos que después se confirmaron y que también se observaron con otros fármacos de esta clase.
EMPA-REG OUTCOME fue financiado en parte por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, las compañías que comercializan empagliflozina. El Dr. Vaduganathan ha sido asesor de Boehringer Ingelheim y de Amgen, AstraZeneca, Baxter, Bayer, Cytokinetics, y Relypsa. El Dr. Handelsman ha sido consultor para varías compañías farmacéuticas, entre ellas Boehringer Ingelheim y Eli Lilly.
Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com.
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Citar este artículo: EMPA-REG OUTCOME: empaglifozina reduce la necesidad de insulina en la diabetes de tipo 2 - Medscape - 23 de jun de 2020.
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