COMENTARIO

La consulta virtual para pacientes con insuficiencia cardiaca durante la cuarentena

Dra. Stella Maris Pereiro González; Dr. Guillermo Liniado

Conflictos de interés

30 de junio de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

Desde el punto de vista práctico la consulta, en nuestra opinión, tiene básicamente 3 partes:

  1. El relato espontáneo del paciente.

  2. El interrogatorio dirigido.

  3. El tratamiento.

1) El relato espontáneo

Es de mucha importancia porque de allí surgen los verdaderos padecimientos del paciente, obviamente muchos no relacionados con nuestra especialidad.

2) El interrogatorio dirigido.

En este estaremos tratando de averiguar si el paciente tiene o no signos de descompensación. Hay para ello una serie de preguntas que pueden ayudar.

a) ¿Se cansa, se agita o le falta el aire cuando está en la cama?
¿Se cansa, se agita o le falta el aire cuando está dentro de casa?
¿Se cansa, se agita o le falta el aire cuando sale a caminar?
¿Nunca se cansa, se agita o le falta el aire?
b) ¿Cómo se siente respecto de la última consulta: ¿igual, mejor o peor?
c) ¿Cuántas cuadras puede caminar?
d) Puede subir un piso por escaleras? ¿Con o sin dificultad?  
e) ¿Con cuántas almohadas duerme?
f) ¿Se ha despertado en la mitad de la noche con falta de aire?
g) Si se agacha para atarse los zapatos o ponerse las medias, ¿le falta el aire o siente alguna molestia?
h) ¿Cómo está el apetito: ¿poco, normal o mucho?
i) ¿Tiene sensación de estar lleno muy rápido cuando come, o muy lleno después de comer?
k) ¿Cuál es su presión arterial y su frecuencia cardiaca sentado?
l) ¿Cuál es su presión arterial y su frecuencia cardiaca acostado?
m) ¿Cuál es su presión arterial y su frecuencia cardiaca parado?
n) ¿Cuál es su peso?
o) Fíjese si las piernas están hinchadas, o si el pantalón le ajusta más o si debe usar el cinturón más alargado. ¿Se marcan las medias?
p) Si tiene un último laboratorio que no me hubiera mostrado, por favor saque una foto y envíemelo.

De todas estas preguntas, hay que priorizar mucho a la ortopnea que tiene una alta sensibilidad llegando a 90% en algunos estudios, evaluando si el paciente usa 2 o más almohadas para dormir o si debió agregar una almohada.[5] La disnea paroxística nocturna (el paciente que se despierta en la mitad de la noche con falta de aire y se alivia con la posición de sentado) es mucho más específica pero mucho menos sensible.

La bendopnea, la disnea que el paciente relata cuando se inclina en una silla, se ha asociado a aumento de las presiones de llenado, tanto derechas como izquierdas.[6] La saciedad precoz y la plenitud posprandial suelen ser expresión más de insuficiencia cardiaca derecha (aunque derecha e izquierda suelen coincidir en el 80% de los pacientes).

El peso, y en especial su variación, el tiempo en que se producen los cambios, y si el mismo ha variado en función del apetito, es muy importante. Las guías recomiendan controlar el peso diariamente, y remarca como signo de alerta el aumento de más de 1 kg en un día.[7] Muchos pacientes aumentan de peso si se sienten bien y no tiene que interpretarse como retención hidrosalina. Contrariamente, si el paciente comenta que tiene poco apetito, come poco y aun así aumenta de peso, el dato puede interpretarse como de congestión. Sin embargo, los cambios del peso corporal como dato aislado son un mal predictor de descompensación de la insuficiencia cardiaca.[8]

La presión arterial, si logramos que se mida adecuadamente, es fundamental a la hora de decidir el tratamiento. Maniobras simples de ortostatismo pueden ayudar al diagnóstico de aumento de las presiones de llenado. Normalmente, en un paciente con presiones de llenado normales, la presión arterial sistólica parado es 4 mm Hg más elevada que cuando se toma sentado. En cambio, en los pacientes con aumento de las presiones de llenado, puede observarse un comportamiento paradojal de la presión arterial (por disminución de la isquemia subendocárdica, atenuación de la esfericidad y de la insuficiencia mitral y disminución de la precarga) que lleva a una mejor condición hemodinámica con aumento del volumen minuto y de la presión arterial.[9]

De igual modo la frecuencia cardiaca no solo nos ayuda en el tratamiento y puede ser un indicio de progresión. No es infrecuente que los pacientes disminuyan su frecuencia cardiaca con aumento de la dosis de diuréticos.

Algunos signos clínicos como el edema de los miembros inferiores pueden evaluarse.

En ocasiones también se puede solicitar, con ayuda de algún familiar, que el paciente se recueste a 45° en la cama y, si la imagen es adecuada, valorar la presencia de ingurgitación yugular.

3) El tratamiento.

En la práctica habitual, y siguiendo las recomendaciones de todas las guías nacionales e internacionales, hay que tener una actitud inquieta respecto del tratamiento; no relajarse porque el paciente se sienta bien y seguir insistiendo en lograr el mayor bloqueo neurohormonal, con las dosis más altas posible de beta bloqueantes o de inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina o sacubitril valsartán.

Es posible que durante la pandemia nos volvamos más conservadores y dudemos más en cambiar el esquema terapéutico, salvo aquello muy imprescindible, porque no disponemos de los medios de control (seguridad en las evaluaciones y estudios complementarios). Por ejemplo, si un paciente está hipertenso se debe adecuar el tratamiento, pero recordemos que el aumento de la dosis de inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina requiere un control de la función renal y del potasio y esta simple evaluación no es posible en este contexto.

Sí, será imprescindible recordar el tema de las vacunas y el cumplimiento del esquema higiénico-dietético.

Un problema frecuente entre los pacientes que es causa de descompensación es el uso inadecuado de otros medicamentos, en especial los antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con función renal limítrofe, los alfa bloqueantes y el cilostazol como causa de hipotensión. Se deben tener en cuenta otras causas de descompensación, como el alcohol (un disparador de fibrilación auricular), el uso de sustancias ilícitas, las infecciones, entre ellas algunas de curso solapado como la infección urinaria, que pueden ser parte del problema. Por supuesto, las transgresiones alimentarias y el abandono total o parcial del tratamiento, que son las principales causas de descompensación, no deben omitirse en el interrogatorio.

Si disponemos de una historia clínica con el esquema terapéutico indicado en la última consulta, es útil corroborar que el paciente lo esté cumpliendo.  

Una consideración adicional es la posibilidad real de que el paciente que evaluamos esté enfermo de COVID-19. Los pacientes con enfermedad cardiovascular son más susceptibles al SARS-CoV-2 y tienen un curso más desfavorable. Hay daño miocárdico en 10% de los pacientes que se internan y hasta en 30% de los que tienen curso grave de la enfermedad y tienen comorbilidad cardiovascular. Esto es debido a que, como todo proceso infeccioso con fiebre, taquicardia y sobreestimulación adrenérgica, se agregan una respuesta inflamatoria exagerada y algunos casos de miocarditis. La elevación de la troponina es un indicador de mal pronóstico en estos pacientes. El SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina II y podría estimular la cascada de vasoconstricción e inflamación. Los inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina podrían en este aspecto ser hipotéticamente perjudiciales. Sin embargo, también actúan produciendo vasodilatación y efecto antiinflamatorio, siendo estos últimos los que parecen predominar y justificar, tal como la evidencia hasta ahora recogida avala, la continuación de dicho tratamiento.[10]

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