COMENTARIO

Tratamiento farmacológico para los niños con COVID-19

Dr. Jesús Hernández Tiscareño

Conflictos de interés

18 de junio de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus (SARS-CoV-2).

La pandemia de COVID-19 sigue creciendo a un ritmo rápido, tanto en la transmisión global como en nuestro conocimiento sobre la enfermedad. Los datos epidemiológicos y clínicos en adultos y niños siguen siendo limitados a medida que COVID-19 continúa extendiéndose en todo el mundo. Los datos pediátricos internacionales sugieren tasas más bajas de enfermedad grave por COVID-19 en niños, y tasas más altas de infección asintomática.[1]

Las autoridades sanitarias de todo el mundo luchan para delinear las mejores prácticas para todo, desde equipos de protección personal adecuados hasta terapia antiviral y estrategias de manejo del síndrome de dificultad respiratoria. Actualmente se investigan los principales fármacos para tratar la enfermedad por COVID-19. 

A partir del 1 de mayo de 2020, ClinicalTrials.gov enumera 409 estudios activos que evalúan diversas terapias para tratar COVID-19.[2] La mayoría de estos se realiza exclusivamente con adultos, proporcionando datos limitados sobre niños. 

Sin embargo, si la eficacia de la terapéutica COVID-19 se establece en adultos, estos fármacos también se recetarán ampliamente a niños para los que no se ha establecido la dosis adecuada. Sabemos por estudios de observación en múltiples terapias, que la dosificación inapropiada de fármacos pone a los niños en riesgo de fracaso del tratamiento, toxicidad, e incluso muerte.[2]

En este mes la revista JAMA publicó un artículo haciendo referencia sobre el uso de hidroxicloroquina y remdesivir en la población pediátrica, proporcionando sugerencias de dosificación, y planteando dudas sobre el uso de hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19, porque de acuerdo a los regímenes utilizados, las concentraciones séricas eran menores que las necesarias para tener un adecuado efecto antiviral.

Este resultado nos traduce que hay falta de evidencia sólida para recomendaciones sobre las dosis pediátricas adecuadas de fármacos utilizados para los pacientes con COVID-19. Por otra parte, en pediatría no se ha demostrado que algún fármaco sea eficaz en ensayos clínicos para tratar el SARS-CoV-2.[1] El uso de azitromicina es controvertido y está en evaluación; se recomienda su empleo únicamente en el contexto de ensayos clínicos.

Igualmente, la eficacia de hidroxicloroquina está en evaluación.

Actualmente un ensayo clínico aprobado en pediatría evalúa el uso de hidroxicloroquina sola o con azitromicina. También existe la posibilidad de incluir niños mayores de 12 años en un ensayo clínico con remdesivir.[3,4]

Para direccionar el tratamiento de los niños con infección por COVID-19, muchos países han establecido guías para el tratamiento del paciente pediátrico; en México el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado publica una guía operativa para el manejo integral del paciente pediátrico con sospecha o confirmación de COVID, con lineamientos para el uso de fármacos en la edad pediátrica, y en España la Asociación Española de Pediatría publica las siguientes recomendaciones para valorar tratamiento específico:[5,6]

Cuadro clínico Radiografía de tórax Tratamiento farmacológico Plan
Leve
No hipoxemia, no dificultad respiratoria
No indicada salvo grupos de riesgo Sintomático Alta a domicilio con excepción sobre grupos de riesgo
Moderado
Hipoxemia y/o dificultad respiratoria leve/moderada
Normal Sintomático Ingreso sin tratamiento antiviral
  Cualquier infiltrado Hidroxicloroquina + lopinavir/ritonavir Ingreso con tratamiento antiviral
Grave
Hipoxemia severa, dificultad respiratoria grave
Cualquier infiltrado Hidroxicloroquina+ lopinavir/ritonavir Valorar uso de remdesivir
Valorar uso de tocilizumab y/o corticoesteroides sistémicos

Como se ha mencionado, no hay datos suficientes para recomendar o no el uso de antivirales, antiinflamatorios o anticoagulación en niños; su manejo va a depender del estado clínico del paciente y su posible utilidad. La guía operativa para el manejo integral del paciente pediátrico con sospecha o confirmación de COVID, y la Asociación Española de Pediatría, sugieren las siguientes dosis en edad pediátrica:

1. Tratamiento antiviral específico

La Organización Mundial de la Salud no recomienda ningún antiviral. Existen diversos fármacos que se están probando de manera experimental:

  • Oseltamivir: en el momento actual no está recomendado.[7]

  • IFN-alfa inhalado. Recomiendan nebulización con IFN-α2b 100.000 - 200.000 UI/kg para casos leves, y 200.000 - 400.000 UI/kg para casos severos 2 veces/día durante 5 - 7 días.[5,6,7]

  • Lopinavir/litonavir (200 mg/50 mg). Dosis recomendadas: peso 7 - 15 kg: 12 mg/3 mg/kg; peso 15 - 40 kg: 10 mg/2,5 mg/kg; peso: > 40 kg, 400 mg/100 mg como adulto cada vez, dos veces al día durante 1 - 2 semanas.[5,6]

  • Remdesivir . En Estados Unidos se ha empleado en al menos un caso, con buenos resultados. Las dosis propuestas para la población pediátrica son: ≥ 40 kg de peso, igual que adultos: dosis de carga el primer día de 200 mg vía intravenosa, seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg intravenosa del día 2 al día 10. < 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg intravenosa seguida de dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg intravenosa, del día 2 al día 9.[5,6,7]

  • Hidroxicloroquina. Sugerencia: inicialmente tratar durante 5 días según la gravedad del paciente (duración máxima de 10 días). Debido al elevado volumen de distribución de hidroxicloroquina, se plantea la necesidad de administrar una dosis de carga en todos los casos para lograr niveles efectivos rápidamente.

  • Por ello, y para no aumentar la toxicidad, se considera adecuado emplear la misma dosis por kg de peso en todos los rangos de edad. Si se mantiene más de 5 días, monitorizar electrocardiograma. Dosis de carga: hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/cada 12 horas (máximo 400 mg/); mantenimiento: hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/día dividido cada 12 horas (máximo 400 mg/día) 4 días más. Las dosis están referidas a hidroxicloroquina sulfato. Según la ficha técnica: 200 mg de hidroxicloroquina fosfato equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base.[5,6,8]

2. Antiinflamatorios

  • Tocilizumab. No hay datos en menores de 2 años. Requiere determinación de interleucina-6 antes y después de 24 horas de la última administración. Se planteará en pacientes graves (preferiblemente en unidad de cuidados intensivos pediátricos) y con elevación de interleucina-6 por encima de los valores del laboratorio de referencia (en general > 35 pg/ml), y/o dímero D (> 400 ng/ml o en aumento progresivo, siendo este uno de los datos más importantes a tener en cuenta). Las dosis empleadas en síndrome de liberación de citocinas por células CAR-T son: menores 30 kg 12 mg/kg vía intravenosa; mayores 30 kg 8 mg/kg vía intravenosa, dosis máxima 800 mg por infusión.[5,6,7,8]

  • Los corticoesteroides sistémicos no están recomendados de forma general. Se pueden valorar en casos de síndrome de distrés respiratorio agudo, choque séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico, y cuando exista broncoespasmo franco con sibilancias. En caso de indicarse, se recomienda metilprednisolona intravenosa (1 - 2 mg/kg/día) 3 - 5 días, pero no para uso a largo plazo.[5,6,7]

  • Se han empleado inmunoglobulinas intravenosas en casos graves, pero su indicación y eficacia deben ser evaluadas. Las dosis recomendadas son: 1g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días.[5,6,7]

3. Anticoagulación

Hasta la fecha hay pocos casos pediátricos con COVID-19 que hayan desarrollado complicaciones tromboembólicas, por lo que parece que el riesgo en niños es menor que el observado en adultos. Se podría considerar individualmente la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en caso de pacientes con enfermedad de base protrombótica o pacientes graves con imposibilidad de deambulación, especialmente en pacientes mayores. Menores 2 meses: 1,5 mg/kg/ cada12 horas; profiláctico: 0,75 mg/kg cada12 horas. Mayores de 12 meses: 1 mg/kg/ cada12horas; profilaxis: 0,5 mg/kg cada 12 horas.[7]

A pesar de los esfuerzos realizados por las autoridades sanitarias en establecer el tratamiento y dosis pediátricas más adecuados durante esta pandemia, aún falta determinar qué es lo mejor para los niños. Los ensayos pediátricos se ven obstaculizados por las bajas tasas de consentimiento del estudio, la dificultad para obtener sangre, el volumen sanguíneo limitado disponible para muestras biológicas, y la heterogeneidad en la exposición a los fármacos en todo el rango de edad. 

Como resultado, los ensayos farmacocinéticos pediátricos requieren mucho tiempo y recursos.  Durante una pandemia en rápida evolución necesitamos urgentemente un enfoque más eficiente para determinar la dosificación racional de terapias establecidas para niños afectados por COVID-19.[2]

Actualmente muchas preguntas sobre la terapéutica en niños con COVID-19 permanecen sin respuesta; mientras tanto, el conocimiento pediátrico proviene del manejo de otras enfermedades infecciosas respiratorias para tratar la actual amenaza en nuestros niños.

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