Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) se han convertido en uno de los grupos terapéuticos más relevantes en el manejo de una persona con diabetes y alto riesgo cardiovascular o insuficiencia renal. Además, durante los estudios de seguridad cardiovascular con estos medicamentos, se observó una caída significativa de la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca como criterio de valoración secundario.
El efecto fisiopatológico de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 sobre la insuficiencia cardiaca se ha explorado y parece ser multifactorial (mejoría de la presión arterial, natriuresis, reducción del estrés parietal miocárdico, efectos metabólicos, etc.), aunque en realidad aún no lo sabemos con certeza. Ahora, ninguno de los estudios de seguridad cardiovascular con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 fue diseñado para el criterio de valoración primario de insuficiencia cardiaca. Por esto, se llevó a cabo el estudio DAPA-HF con dapagliflozina, un estudio de fase 3 aleatorizado controlado con placebo, el primer estudio con esta clase terapéutica que fue diseñado con este propósito.
En resumen, en DAPA-HF se reclutó a 4.774 sujetos con insuficiencia cardiaca (escala NYHA II, III, IV) y fracción de eyección ≤ a 40%, con y sin diabetes. Los resultados mostraron que el grupo tratado con dapagliflozina (10 mg) presentó una reducción del criterio de valoración primario de muerte cardiovascular y empeoramiento de insuficiencia cardiaca (hospitalización o visita urgente con necesidad de manejo intravenoso), comparado con aquellos que recibieron placebo en alrededor de 18 meses de seguimiento. Estos resultados fueron consistentes y similares en personas con y sin diabetes (42% de personas con diabetes en los grupos de dapagliflozina y placebo).
Ahora, en las presentaciones virtuales del Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2020, se presentaron los resultados de un interesante análisis del subgrupo sobre el efecto de dapagliflozina en la reducción de la incidencia de diabetes de reciente inicio en sujetos sin diabetes que ingresaron al DAPA-HF. En este análisis exploratorio, la diabetes de reciente inicio se definió como la presencia de una hemoglobina glucosilada ≥6,5% en dos visitas consecutivas o el diagnóstico de diabetes por un médico con el comienzo de terapia antidiabética.
En el estudio se aleatorizaron 2.605 sujetos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida que no tenían diabetes, de estos, 1.298 fueron incluidos en el grupo con dapagliflozina y 1.307 en el de placebo. Del total de los participantes sin diabetes, 6% desarrollaron diabetes (n = 157), de estos, 95% tenían prediabetes y un índice de masa corporal ligeramente mayor (sin diabetes 27,1 kg/m2, frente a desarrollo de diabetes 28,5 kg/m2). La incidencia de la diabetes de reciente inicio en el grupo tratado con dapagliflozina fue de 4,9% (64/1.298) frente a 7,1% (93/1.307) del grupo con placebo, es decir, una reducción del riesgo relativo de 32% con dapagliflozina.
Si bien el total de pacientes con diabetes de reciente inicio es escaso (157), estos tuvieron un aumento del riesgo de empeoramiento por insuficiencia cardiaca comparado con los que no desarrollaron diabetes.
Punto de vista
Este subanálisis del DAPA-HF tiene ciertas limitaciones que fueron reconocidas por los autores durante la presentación. Una de las más relevantes fue que solo utilizaron un criterio bioquímico para definir diabetes (hemoglobina glucosilada) que como sabemos puede presentar alteraciones en su medición con relación a varios factores, y en especial en pacientes con más comorbilidades, como la población incluida en el DAPA-HF.
Dado que todos los pacientes presentaban insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, es difícil extrapolar los resultados para otro grupo de personas, sobre todo para el grupo más común de personas con riesgo para desarrollo de diabetes, aquella con trastornos metabólicos como sobrepeso u obesidad.
Por último, el seguimiento para el desarrollo de diabetes parece ser poco para un estudio que intenta establecer progresión a diabetes, fenómeno que puede ocurrir en múltiples años.
Es probable que en años subsecuentes se explore más la cuestión de prevención de progresión a diabetes con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2. La metformina es el fármaco más utilizado en este contexto y por supuesto que esta pregunta debe ser explorada en otras poblaciones y por más tiempo de seguimiento.
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Citar este artículo: Subanálisis del estudio DAPA-HF: menor incidencia de diabetes de reciente inicio en el grupo tratado con dapagliflozina - Medscape - 15 de jun de 2020.
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