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Recientemente se ha publicado en varios medios la importancia de tocilizumab como fármaco útil para pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19) en los hospitales de México. A través de redes sociales y medios digitales, varios médicos exigieron a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) la liberación de este fármaco para su importación, con posterior aclaración por parte de la Secretaría de Salud, de que tocilizumab se encuentra disponible en México con registro sanitario 302M2015 SSA y se utiliza como coadyuvante en artritis reumatoide. Asimismo, el 12 de junio el secretario de Relaciones Exteriores confirmó la disponibilidad del fármaco en el país.
Ante esta controversia, ¿podríamos considerar esencial su utilización en el manejo de COVID-19 en nuestro país?
Tocilizumab es el primer anticuerpo bloqueante de interleucina-6 (IL-6) a través de receptores de interleucina-6 dirigidos y un miembro de la red de citocinas, que desempeña un papel central en la inflamación aguda; es una citocina multifuncional.
El fármaco se comercializa en la Unión Europea bajo el nombre de RoActemra y en Estados Unidos como Actemra. Se aprobó por primera vez en 2005 en Japón como fármaco para el tratamiento de la enfermedad de Castleman. Actualmente tiene licencia en la Unión Europea y Estados Unidos para uso solo o en combinación con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, para tratar pacientes adultos con artritis reumatoide moderada-severa activa y también en niños mayores de 2 años con la forma sistémica de artritis idiopática juvenil o con la forma poliarticular de artritis idiopática juvenil.
Asimismo, se ha estudiado como tratamiento de otras afecciones, como enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico, arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, y polimialgia reumática.[1,2] Los riesgos asociados a este fármaco son eventos de infecciones graves (bacterias, virus, hongos), e incremento de riesgo cardiovascular.[2]
Tocilizumab y SARS-CoV-2
En pacientes con COVID-19 gran cantidad de linfocitos T y macrófagos mononucleares es activada, produciendo citocinas como la interleucina-6, que se unen al receptor celular de esta, causando la tormenta de citocinas y respuestas inflamatorias severas en pulmones y otros tejidos y órganos. Tocilizumab, como un anticuerpo monoclonal, puede unirse al receptor de interleucina-6 con alta afinidad, evitando así que la misma se una a su receptor, lo que lo hace incapaz de dañar el sistema inmunitario de las células objetivo, aliviando las respuestas inflamatorias.[3]
En China se inició el uso de tocilizumab para el tratamiento de COVID-19; se reporta el primer estudio en ese país por Xu y sus colaboradores, incluyendo 21 pacientes con un promedio de edad de 56,8 años (± 16,5), y un rango de 25 a 88 años, reportando que tocilizumab mejora los síntomas clínicos y reprime el deterioro de los pacientes graves, estableciendo un tratamiento efectivo en pacientes graves de COVID-19, además de no reportar complicaciones asociadas con el tratamiento ni antecedente de deterioro de la enfermedad, o muerte.[4]
Un segundo estudio publicado en Journal of Medical Virology por Pan Lou y sus colaboradores que incluyó 15 pacientes con una mediana de edad de 73 años (62 - 80), con indicación de administración de tocilizumab con niveles séricos de interleucina-6 mayores a 7,0 pg/ml, refiriendo que 8 pacientes recibieron el fármaco, observando adecuada respuesta clínica, sin ser concluyentes en su efectividad.[5]
La comisión Nacional de Salud de China incluye a tocilizumab dentro del protocolo de diagnóstico y tratamiento para la neumonía por coronavirus (versión 7), sugiriendo su uso para pacientes con lesiones pulmonares extensas y casos graves que también muestren nivel alto de interleucina-6 en las pruebas de laboratorio, con dosis inicial de 4 - 8 mg/kg, con dosis recomendada de 400 mg diluidos con solución salina normal (0,9%) a 100 ml.[6] El tiempo de infusión debe ser mayor a 1 hora. Si el fármaco inicial no es efectivo se puede administrar una dosis adicional después de 12 horas (la misma dosis que antes). No se deben proporcionar más de dos administraciones con dosis única máxima de no más de 800 mg, teniendo cuidado con las reacciones alérgicas, prohibiendo la administración para personas con infecciones activas, como tuberculosis.[6]
Una publicación en el servidor de preimpresión medRxiv, sin revisión por pares, describe la primera experiencia en el manejo de COVID-19 en México por el Dr. Valente Acosta y sus colaboradores del Centro Médico ABC.[7] Incluyó 33 pacientes con edad media de 60,6 años (±12,68) y dentro de los fármacos utilizados para el manejo de COVID-19 se incluyó tocilizumab, el cual se administraba con indicación de deterioro radiográfico o clínico a pesar del tratamiento y con niveles altos de interleucina-6; los pacientes a los que se administraba tocilizumab requerían valoración completa, realizando electrocardiograma, prueba para virus de inmunodeficiencia humana, panel viral de hepatitis y QuantiFERON-TB-gold. Se administró el fármaco a 17 pacientes: 6 en el grupo de neumonía crítica y 11 en el grupo de neumonía grave. En promedio, los pacientes recibieron el fármaco 3,3 días (±2,2) después de la admisión. No informaron complicaciones con su uso y a la fecha del corte para publicación de los datos todos los pacientes estaban vivos.
Actualmente, en clinicaltrials.gov que incluye los registros de estudios experimentales y observacionales de aproximadamente 215 naciones, incluidas México, se encuentran registrados 492 estudios sobre ensayos en el manejo de COVID-19. Específicamente sobre el uso de tocilizumab en COVID-19 se encuentran 52 estudios en curso a nivel mundial, en México están en marcha 31 estudios sobre COVID-19 y solo uno valora la eficacia de tocilizumab en COVID-19, Tocilizumab treatment in patients with COVID-19, en el Instituto Nacional de Cancerología de la Ciudad de México. Ninguno de los ensayos a nivel mundial sobre tociluzimab y COVID-19 ha concluido.
En un documento liberado el 12 de marzo de 2020, la FDA menciona que está facilitando el desarrollo de ensayos de tratamiento para COVID-19; dentro del rubro de anticuerpos de interleucina-6 incluyen a sarilumab, sin mencionar a tocilizumab.
En México, un documento emitido por la Secretaría de Salud, llamado Propuesta de medicamentos para el tratamiento de COVID-19, propone a tocilizumab como fármaco potencial para su uso, con niveles de evidencia 3 y 4, lo que significa que la recomendación está basada en estudios no analíticos y de opinión de expertos.
Las guías de National Institutes of Health sobre el manejo de COVID mencionan que no hay datos suficientes para recomendar o no el uso de los inhibidores de interleucina-6, como tocilizumab. Esto demuestra la necesidad de desarrollar rápidamente ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos de pacientes con COVID-19.
Las autoridades sanitarias de todo el mundo no han establecido un tratamiento específico para el coronavirus; están luchando para delinear las mejores prácticas para todo, desde equipos de protección personal hasta terapia antiviral y estrategias de manejo del síndrome de dificultad respiratoria; sin embargo, no hay evidencia de la eficacia de la terapéutica para COVID-19 para la mayoría de los fármacos que están siendo utilizados.
Si bien para el manejo de las enfermedades es necesario tener evidencia con estudios adecuados para formular protocolos de manejo específico, por la premura de esta pandemia aún no es posible establecer protocolos de atención adecuada y los ensayos se encuentran en curso.
Respecto al uso de tocilizumab en México, hay que tomar en cuenta que varios estudios sobre la eficacia de este fármaco consideran niveles de interleucina-6 para tomar la decisión antes de su administración, debido al riesgo de complicaciones, como infecciones agregadas; asimismo, deberá contar con valoración integral, ya que el fármaco tiene efectos sobre el riesgo cardiovascular y deberá descartarse la presencia de tuberculosis. Por otra parte, en México el precio aproximado del fármaco es de 10.000 pesos (frasco de 200 mg) y la primera dosis es de 400 mg, lo que equivale a un costo de 20.000 pesos.
Estas consideraciones son importantes, ya que la mayoría de los hospitales del sistema de salud a nivel nacional no cuenta con disponibilidad de niveles de interleucina-6 y otros marcadores de inflamación.
Afortunadamente el gremio médico está impulsando y forzando a las autoridades a ofrecer una mejor calidad de atención con la administración de fármacos potenciales en el manejo de COVID-19. Considero que la mayoría de los hospitales mexicanos debe confiar en nuestro conocimiento y en la experiencia de otras enfermedades. Además, al utilizar diferentes fármacos en estudio ante esta pandemia es importante tomar en cuenta todas las consideraciones, riesgos y posibles beneficios, siempre pensando en el bien de nuestro paciente.
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Citar este artículo: Tocilizumab: ¿es esencial su uso como tratamiento para COVID-19 en México? - Medscape - 17 de jun de 2020.
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