El cumplimiento del tratamiento, el uso de los servicios médicos, los costos y las tasas de insuficiencia cardiaca fueron mejores entre los pacientes con diabetes de tipo 2 a quienes se les prescribió recientemente un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) frente a aquellos que se les prescribió un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) en un estudio observacional del mundo real.[1]
Los desenlaces cardiovasculares compuestos fueron similares entre las dos clases de fármacos.
Insiya Poonawalla, Ph. D., investigadora de Humana Healthcare Research en Flower Mound, Estados Unidos, presentó los resultados del estudio en una sesión virtual el 12 de junio parte del Congreso de la American Diabetes Association (ADA) de 2020 .
Los investigadores compararon a más de 10.000 pacientes con diabetes de tipo 2, la mitad con prescripción inicial de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y la otra mitad con prescripción inicial de un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1, según la Base de datos de reclamos de seguros de Humana Healthcare Research.
"Estos hallazgos sugieren beneficios potenciales" de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, "particularmente cuando el riesgo relacionado con insuficiencia cardiaca es una consideración importante", dijo Poonawalla, pero como siempre, cualquier beneficio debe sopesarse frente a cualquier riesgo. Y "aunque este estudio proporciona una imagen bastante completa y actual de las reclamaciones hasta 2018", tiene limitaciones inherentes a los datos observcionales (como posibles errores u omisiones en los datos de las reclamaciones), admitió.
El Dr. Mikhail Kosiborod, invitado a comentar sobre la investigación, dijo que este estudio preliminar probablemente era demasiado corto y pequeño para demostrar definitivamente las diferencias en los desenlaces cardiovasculares compuestos entre las dos clases de medicamentos, pero señaló que los hallazgos generales no son inesperados. Y a menudo, el perfil de riesgo cardiovascular particular de un paciente individual señalará a una u otra de estas clases de medicamentos como la mejor opción, anotó.
Demasiado pronto para cambiar la práctica clínica
El Dr. Kosiborod del Saint Luke's Mid America Heart Institute en Kansas City, Estados Unidos, dijo que sin embargo siente que "sería un poco prematuro usar estos hallazgos como una guía para cambiar la práctica clínica".
"El estudio tiene un alcance relativamente pequeño y es probable que tenga poco poder para examinar los desenlaces cardiovasculares", dijo a Medscape Noticias Médicas en un correo electrónico.
Los estudios más amplios basados en la población y los ensayos controlados aleatorios idealmente frente a frente de varios agentes para la diabetes de tipo 2 podrían comparar estas dos clases de medicamentos de manera más definitiva, afirmó.
Mientras tanto, los perfiles de seguridad de ambas clases de medicamentos "se han establecido bien, en decenas de miles de pacientes en ensayos clínicos y millones de pacientes han recibido prescripciones con estas terapias en la práctica clínica", anotó.
En general, los medicamentos de ambas clases son bien tolerados y seguros para la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 cuando se usan adecuadamente.
"Ciertamente, los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida (o con alto riesgo de complicaciones cardiovascular) son candidatos ideales para un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1", dijo el Dr. Kosiborod.
"Teniendo en cuenta los datos que tenemos de los ensayos de resultados, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 sería una mejor estrategia inicial en un paciente con diabetes de tipo 2 e insuficiencia cardiaca —especialmente insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida— o enfermedad renal por diabetes", continuó.
Por otro lado, "un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 puede ser una mejor estrategia inicial en un paciente con diabetes de tipo 2 con —o con un riesgo muy alto de— enfermedad cardiovascular aterosclerótica, especialmente si hay obesidad concomitante que contribuye al progreso de la enfermedad".
Comparaciones limitadas de estas dos clases de fármacos más nuevas
"La evidencia del mundo real que compara estas dos clases terapéuticas en función de los resultados de cardiovascular es limitada", dijo Poonawalla al comienzo de su presentación, y la persistencia relativa del tratamiento, la utilización y los datos de costos están aún menos estudiados.
Para investigar esto, los investigadores identificaron pacientes de entre 19 y 89 años a quienes se les prescribió uno de estos dos tipos de agentes antidiabéticos durante el 1 de enero de 2015 hasta el 30 de junio de 2017.
Poonawalla y el autor principal del estudio, Phil Schwab, Ph. D., líder de investigación de Humana Healthcare Research en Louisville, Estados Unidos, aclararon el diseño del estudio y los hallazgos en un correo electrónico a Medscape Noticias Médicas.
El equipo comparó a 5.507 pacientes iniciados en un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 con 5.507 pacientes a los que se les prescribió recientemente un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2.
Los pacientes tenían una edad media de 65 años y 53% eran mujeres.
Más de un tercio (37%) había establecido enfermedad cardiovascular aterosclerótica, incluyendo infarto de miocardio (7,9%), ictus (9,8%) y 11,5% tenía insuficiencia cardiaca.
Alrededor de dos tercios estaban recibiendo metformina y alrededor de un tercio estaban recibiendo insulina.
En el grupo de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1, a más de la mitad de los pacientes se les prescribió liraglutida (57%), seguido de dulaglutida (33%), exenatida y lixisenatida (dos pacientes).
En el grupo de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, cerca del 70% recibió canagliflozina, aproximadamente una cuarta parte recibió empagliflozina y el resto recibió dapagliflozina.
Durante un seguimiento de hasta 3,5 años, un porcentaje similar de pacientes en cada grupo tuvo un infarto de miocardio, ictus o falleció (desenlace cardiovascular primario compuesto) (hazard ratio [HR]: 0,98; IC 95%: 0,89 - 1,07)
Sin embargo, más pacientes en el grupo de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 tuvieron insuficiencia cardiaca o fallecieron (desenlace cardiovascular secundario), impulsado por una mayor tasa de insuficiencia cardiaca en este grupo.
Pero después de ajustar el tiempo hasta los eventos no hubo diferencias significativas entre los grupos en el desenlace cardiovascular secundario compuesto (HR: 1,09; IC 95%: 0,99 a 1,21).
Durante los 12 meses posteriores a la prescripción inicial, los pacientes que comenzaron con un agonista del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 frente a un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 tuvieron costos médicos mensuales promedio más altos, que incluyeron hospitalizaciones, visitas a departamento de urgencias y visitas ambulatorias ($ 904 USD frente a $ 834 USD; p < 0,001). También tuvieron costos de farmacia más altos que cubrían todos los medicamentos ($ 891 USD frente a $ 783 USD; p < 0,001). Y tenían más probabilidades de interrumpir el tratamiento (HR: 1,15; IC 95%: 1,10 - 1,21), ser hospitalizados (14,4% frente a 11,9%; p < 0,001) o visitar el departamento de urgencias (27,4% frente a 23,5%; p < 0,001).
"No es demasiado sorprendente" y "Algo tranquilizador"
En general, el Dr. Kosiborod no encontró los resultados sorprendentes. Dado el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento, las tasas de eventos probablemente fueron bastante bajas e insuficientes para sacar conclusiones firmes sobre los resultados cardiovasculares compuestos, reiteró.
Sin embargo, dados los efectos comparables de estos dos tipos de fármacos en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en poblaciones de pacientes similares con diabetes de tipo 2, no es demasiado sorprendente que no haya diferencias significativas en estos resultados.
También fue "algo tranquilizador" ver que las tasas de insuficiencia cardiaca eran más bajas con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2, "como era de esperar", dijo, porque estos agentes "han demostrado reducir significativamente el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en múltiples ensayos de resultados", mientras que los efectos cardiovasculares beneficiosos de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 parecen estar más limitados a la reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores".
Las tasas más altas de interrupción con los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 "tampoco es una sorpresa, ya que los pacientes experimentan más problemas de tolerabilidad gastrointestinal con estos agentes —principalmente náuseas—", que pueden mitigarse en la mayoría de los pacientes con educación adecuada y seguimiento cercano, pero no se hacen de manera consistente.
Del mismo modo, "también se esperan diferencias de costos, ya que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 tienden a ser más caros".
Por otro lado, las tasas más altas de hospitalizaciones con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 en comparación con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 "requieren mayor exploración y confirmación", dijo el Dr. Kosiborod. Pero sospecha que esto puede deberse a confusión residual, "dado que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 generalmente se inician más tarde en el algoritmo de tratamiento de la diabetes de tipo 2", por lo que estos pacientes podrían tener diabetes más larga y más difícil de manejar con más comorbilidades a pesar de la propensión coincidente.
Poonawalla y Schwab son empleados de Humana. El Dr. Kosiborod ha revelado el apoyo de investigación de AstraZeneca y Boehringer Ingelheim; honorarios de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim y Novo Nordisk; y honorarios de consultoría de Amarin, Amgen, Applied Therapeutics, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Eisai, GlaxoSmithKline, Glytec, Intarcia, Janssen, Merck, Novartis, Novo Nordisk y Sanofi Aventis.
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Citar este artículo: Estudio en el mundo real de inhibidores de SGLT2 frente a agonistas de GLP-1 para la diabetes - Medscape - 14 de jun de 2020.
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