El médico español responde con disparidad ante los dilemas bioéticos

Dr. Javier Cotelo

11 de junio de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación acerca de la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus de Medscape en español

MADRID, ESP. Los médicos españoles responden de forma bastante diferente ante los dilemas bioéticos frecuentes que surgen en su práctica clínica. La vulneración del secreto profesional, suicidio asistido, la negativa familiar a la continuidad terapéutica, obligatoriedad de la vacunación antigripal o someterse a analíticas aleatorias de alcohol y drogas, son claros ejemplos. Además de evidenciar los conflictos éticos que llegaron con el SARS-CoV-2.

El método empleado partió de una invitación a los médicos de Medscape en español a responder a una encuesta en línea en dos oleadas. La primera sobre cuestiones generales de ética, realizada entre el 6 enero y el 8 de febrero de 2020, en la que participó un total de 1.958 médicos que residen y ejercen en España. Y a una segunda adicional, inducida por la pandemia del coronavirus, efectuada en la segunda mitad de abril, a la que contestaron 476 (2.434 en total).

Por géneros y edades, respondió 57% de hombres frente a 39% de mujeres y 41% tenía edades comprendidas entre 55 y 64 años. Otros datos demográficos indican que las comunidades que más participaron fueron: Madrid (21%), Cataluña y Andalucía (14%), y la Comunidad Valenciana (10%). Por otro lado, 57% de los que respondieron ejercía en el entorno hospitalario o en atención primaria frente a 20% que lo hace en consulta propia o en una clínica privada monográfica de una especialidad.

Por especialidades, 19% de los participantes fue integrado por médicos de familia; 7% especialistas en medicina interna, y en tercer lugar pediatras y psiquiatras, igualados con 5%.

Con la venia para infringir el secreto médico

En cuanto al hecho de que sea aceptable infringir el secreto profesional cuando la condición de salud del paciente puede ocasionar daños a terceras personas, 57% respondió afirmativamente; 24% respondió "depende", y 19% dijo que no es aceptable. El código de Deontología Médica permite, en sus justos límites y como algo excepcional (enfermedad infecto-contagiosa, paciente psiquiátrico o médico enfermo), la revelación del secreto.

Federico de Montalvo Jaaskelainen

Federico de Montalvo Jaaskelainen, doctor en derecho y presidente del Comité de Bioética de España, declaró a Medscape en español: "La regulación del secreto médico en nuestro ordenamiento jurídico adolece de un régimen jurídico específico. Sí contamos con alguna jurisprudencia que ha ido aclarando hasta dónde ampara el secreto médico. En principio, la regla general, que habrá que adecuar a cada caso, es que cuando exista un riesgo efectivo para la vida o integridad de un tercero, sí cabe levantar el secreto médico".

"Sin embargo, también en estos casos hay que valorar en qué medida levantar dicho secreto supone crear un problema de salud pública, ya que si un paciente no tiene garantizado dicho secreto, difícilmente acudirá a la consulta y, por tanto, difícilmente iniciará el tratamiento de su enfermedad. Este fue precisamente el debate ético y legal que se planteó en relación al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se trata, por tanto, de un ámbito de gran riesgo legal, pero que exigiría una mayor concreción regulatoria por parte del legislador".

La familia solo decide el mejor interés del paciente

Por otra parte, ante una familia que solicita suspender el tratamiento de un paciente, 50% de los encuestados se opondría a esta decisión familiar si cree que el enfermo tiene la posibilidad de recuperarse; 15% aceptaría los deseos de la familia, y más de un tercio (35%) marcó que depende de aclarar las circunstancias.

Federico de Montalvo explicó: "Esta cuestión, muy compleja en el quehacer diario del médico, ya estaba regulada en la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, al final de su artículo 9; en relación al consentimiento por representación, fue objeto de reforma en 2015 para aclarar aún más sus previsiones. Lo que el actual artículo 9 dispone tras la reforma de 2015 es que la familia solo puede decidir en beneficio del paciente, es decir, la representación solo se ejerce correctamente cuando sea en el mejor interés del representado. Cualquier decisión por parte del representante que sea contraria a dicho mejor interés no tiene eficacia jurídica alguna".

El experto se pregunta y responde: "¿Quién determina cuál es el mejor interés del paciente? Aquí hay que distinguir si la situación es o no una urgencia. En el primer caso será el médico el que desde un punto de vista clínico determine cuál es dicho mejor interés para su vida o salud. En caso de que la situación no sea urgente, el médico tendrá que dar traslado a la autoridad judicial para que le habilite a actuar en contra de la opinión de los representantes, al considerar que dicha representación se está ejerciendo en contra del mejor interés para la vida o salud del paciente".

En este ámbito de la toma de decisiones sobre un paciente donde hay que entender que no tiene capacidad legal para decidir, también puede desempeñar un papel relevante el documento de instrucciones previas.

Abogan por la no discriminación y la equidad

En el bloque de atención al paciente, la mayoría (83%) coincidió en que no ha rechazado pacientes por padecer afecciones difíciles de tratar; 72% atendería a una familia que se ha negado a vacunarse, si bien recalcaría la importancia de la vacunación no solo para ellos, sino para la inmunidad de grupo en la comunidad.

Por otro lado, 67% indicó que no se negaría a atender o dar menor prioridad, dentro del sistema público de salud, a pacientes con hábitos poco saludables o que no se adhieren al tratamiento. Por tanto, abogan por la no discriminación y el principio de equidad, del que debe ser garante todo sistema público de salud. En cuanto a la pregunta que partía de la premisa de que un procedimiento o terapia ayudará al paciente, casi la mitad (48%) de los médicos no atenuaría la información sobre los riesgos para condicionar en cierta medida que el paciente firme el consentimiento informado para la intervención. Aunque un no desdeñable 38% reflejó que lo haría.

En cuanto al proceso terapéutico, 46% estaría dispuesto a prescribir un compuesto que no sirva para nada, como un placebo o un compuesto homeopático, pero que tampoco sea perjudicial, a un paciente que no precisa medicación, pero exige que se le recete algo; 37% indicó que no estaría dispuesto a actuar de esta forma, aunque hubo diferencias entre géneros, los hombres muy igualados entre sí y no (44% frente a 40%), y 50% de las mujeres se posicionó a favor frente a 32% en contra.

La COVID-19 podría traer una cultura pro vacunas

Respecto a la cuestión tradicional de que la vacunación antigripal anual debería ser obligatoria en los profesionales asistenciales, la mitad respondió que sí; 36% dijo que no, y el resto (13%) respondió "depende". Aquí entraría en juego el binomio seguridad frente a libertad, que es inversamente proporcional.

Federico de Montalvo opinó al respecto: "Creo que los médicos tienen un deber ético de primun non nocere (primero no hacer daño), que en el ámbito de aquellas vacunas que puedan servir para proteger la salud de sus pacientes y evitarles la transmisión de enfermedades, informaría de manera clara a favor de la vacunación obligatoria del personal sanitario. Sin embargo, tal obligación debería extenderse a aquellos ámbitos de actividad asistencial en los que haya la posibilidad de transmitir la enfermedad y no a todos, es decir, en los que haya mayor contacto personal médico-paciente".

Además, el bioético consideró que este debate ya antiguo va a quedar resuelto en breve cuando aparezca la vacuna de la COVID-19, de manera que es bastante probable que se cree una cultura a favor de la vacunación. En todo caso, resulta paradójico que uno de los mayores éxitos de la salud pública, que ha salvado millones de vidas y que seguirá, como hemos podido ver recientemente, salvándolas, haya sido estos últimos años puesto en discusión o en duda por algunos profesionales sanitarios.

Por el contrario, en otra cuestión del informe, 90% de los médicos está a favor de la obligatoriedad de la vacuna triple vírica en todos los niños españoles antes de ser escolarizados; solo 6% estuvo en contra, y 4% con matizaciones señaló "depende".

Relaciones y acoso a pacientes

Cambiando de tema, respecto a la posibilidad de iniciar una relación amorosa o sexual con un paciente, a 48% no le parece aceptable; 29% señaló que depende, entre otras cosas, del contexto fuera de consulta, si existe consentimiento, o cuando deje de ser su paciente. De 23% que afirmó que era aceptable (10% incluso con un paciente actual, y 13% restante después de transcurridos entre 6 a 12 meses desde que dejó de ser paciente). Por otro lado, un contundente 86% afirmó que denunciaría a un médico en caso de ser testigo de acoso sexual o de otro tipo frente a un colega, y solo 2% no lo haría.

Análisis aleatorio de alcohol y drogas

Otro asunto bastante dispar en cuanto a las respuestas fue el tema sobre la realización de análisis aleatorios para detectar el consumo de alcohol y drogas en los médicos, sin duda con la vista puesta en no colisionar con el principio hipocrático de no dañar; 42% reflejó estar de acuerdo, aunque algunos con matizaciones del tipo, si se realiza también a otros profesionales, como los profesores y jueces, y otros condicionaron su respuesta a asegurar la privacidad y posibilidad de un contranálisis. En este asunto, llamó la atención la diferencia entre géneros; casi la mitad de las médicas respondió afirmativamente (48%), y 41% de los médicos señaló que no se debería hacer, siendo esta la opción elegida por la mayoría.

En este tema, Federico de Montalvo indicó: "Entiendo que con carácter general, no debería acordarse sino cuando concurran elementos de especial riesgo que lo justifiquen o determinadas conductas en el propio ámbito de la prevención de riesgos".

Respecto a la salud y capacitación de los profesionales, 62% denunciaría a un amigo o colega que no está en condiciones de ejercer por el consumo de drogas, alcohol o alguna enfermedad. De 31% que respondió "depende", matizó que primero recriminaría al colega que corrigiera la conducta o buscara ayuda terapéutica antes de denunciar. En esa línea, 46% de los médicos respondió que informaría al paciente de que el profesional que le atiende no tiene la capacidad suficiente para realizar un determinado procedimiento. De los que respondieron que no (21%), unos aclararon que es difícil juzgar la competencia de otro profesional y algún otro dijo que lo pondría en conocimiento de sus superiores.

Por otro lado, 75% de los encuestados cree que no es aceptable ocultar u omitir revelar un error si este causa daño al paciente, si bien 28% reconoce haberlo hecho alguna vez. Este tema puede deteriorar de forma considerable la relación médico-paciente, fundamental en todo acto médico. Por otro lado, casi 100% de los profesionales (97%) confesó abiertamente que se disculparía con el paciente en caso de haber cometido algún error.

Los dilemas que nos trajo el SARS-CoV-2

Respecto a la pandemia del nuevo coronavirus, que tanto ha cambiado la vida y el ejercicio profesional de la mayoría de los médicos, 36% dijo haber tenido contacto con casos de COVID-19 confirmada sin los equipos de protección individual adecuados. Además 68% de los profesionales sanitarios y estudiantes que fueron reclutados de forma acelerada para atender a pacientes con coronavirus no recibió la supervisión ni la capacitación adecuada, frente a un escaso 4% que señaló que sí. Asimismo, 54% de los encuestados expresó estar satisfecho o muy satisfecho de ser médico, trabajando con pacientes infectados por SARS-CoV-2 durante la pandemia.

Por otro lado, 52% de los médicos está de acuerdo con la aprobación acelerada de fármacos y vacunas frente a la COVID-19, asumiendo los riesgos de seguridad que esto puede conllevar. Veintiocho por ciento reflejó no estar seguro frente a esta pregunta, y 20% indicó no estar de acuerdo.

Algunos comentarios sobre grandes dilemas éticos durante la pandemia reflejan entre los más difíciles, la toma de decisiones sobre ingresar o no en cuidados intensivos a los pacientes, tanto por escasez de camas como por los cambiantes criterios debidos a la presión asistencial. También suscitó dilemas la normativa oficial de sedación en los mayores y la denegación de traslado al hospital, a pesar de no tener enfermedades graves de base, según reseñaron algunos participantes.

Federico de Montalvo apuntó: "El Comité de Bioética de España abordó dicho problema en un informe de marzo de este mismo año.[1] En dicho informe se señala que la condición de persona con discapacidad o la edad de 80 o más años no puede utilizarse como criterio único para priorizar a otros pacientes frente a estos dos grupos".

"En todo caso, sería bueno disponer de criterios técnicos elaborados por el Ministerio de Sanidad y de aplicación en todas las comunidades autónomas en previsión de un futuro rebrote, y para evitar que se produzca discriminación, que está vedada por nuestro ordenamiento jurídico".

Otro aspecto que generó controversias éticas fue el hecho de enviar a médicos mayores de 60 años a guardias COVID-19, que además de ser población vulnerable, se cuestionó la eficacia de esta medida, dado que muchos no cuentan con la formación ni experiencia requeridas en medicina interna. Finalmente se ha puesto de manifiesto la negativa repercusión que ha tenido el coronavirus sobre la atención médico-quirúrgica a otros pacientes.

Discrepancias para legalizar el suicidio asistido

A la pregunta sobre el hecho de legalizar el suicidio asistido por un médico a pacientes que refieren un sufrimiento irremediable, incluso en enfermedades no terminales padecidas durante años, 39% dijo que sí; 34% que no, y el resto respondió "depende". Recordamos por un lado que en este momento en España tanto el suicidio asistido como la eutanasia son delitos que pueden conllevar el ingreso en prisión, aun tratándose de una petición libre hecha por el paciente con sufrimiento insoportable e irreversible. Por otro lado, desde principios de año hay un proyecto de ley de regulación de la eutanasia en trámite parlamentario, y tras dos intentos anteriores, parece que esta vez podría contar con suficientes apoyos para ser aprobado en los próximos meses.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comentario

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Los comentarios están sujetos a moderación. Por favor, consulte los Términos de Uso del foro

procesando....