Isquemia cerebral silente se encuentra en 3% de pacientes con fibrilación auricular y conlleva deterioro cognitivo

Mitchel L. Zoler

Conflictos de interés

9 de junio de 2020

Pacientes con fibrilación auricular, incluso los que recibían tratamiento anticoagulante oral, presentaron isquemia cerebral silente (infarto cerebral) con una tasa notable de casi 3% por año, de acuerdo con los resultados de SWISS-AF (Cohorte de fibrilación auricular suiza), un estudio prospectivo de 1.227 pacientes suizos objeto de seguimiento con resonancia magnética serial del cerebro durante un periodo de 2 años.[1]

Los resultados también demostraron que estos eventos de isquemia cerebral silente que ocurrieron en 68 (5,5%) de los pacientes con fibrilación auricular, incluidos 58 (85%) que no tuvieron ningún ictus o ataque isquémico transitorio durante el seguimiento, al parecer representan lesión suficiente para vincularse con un deterioro pequeño, pero estadísticamente significativo en tres parámetros cognitivos diferentes, en comparación con pacientes que no desarrollaron isquemia cerebral silente durante el seguimiento.

"El deterioro cognitivo puede pasar inadvertido por mucho tiempo en la práctica clínica debido a que por lo general nadie efectúa pruebas para identificarlo, además los deterioros absolutos fueron pequeños y posiblemente no ostensibles" en la conducta cotidiana de los pacientes afectados, señaló el Dr. David Conen en el Congreso Anual de la Heart Rhythm Society, que tuvo lugar en línea a causa de la COVID-19. Pero "nos sorprendió ver un cambio significativo después de solo dos años. Esperamos que se desarrollen efectos mucho más considerables con el tiempo", declaró en un comunicado de prensa.

Otro hallazgo clave fue que cerca de la mitad de los pacientes tenía infartos corticales o no corticales grandes, que por lo general tienen una causa tromboembólica, pero la otra mitad tuvo pequeños infartos no corticales que probablemente obedecen a una causa diferente que implica la microvasculatura. Las causas de estos infartos pequeños podrían ser enfermedad aterosclerótica circunscrita o amiloidosis, según  propone el Dr. Conen, cardiólogo de la McMaster University, en Hamilton, Canadá.

Este hallazgo también parece indicar que en consecuencia, la anticoagulación sola puede no ser suficiente para prevenir este daño cerebral en pacientes con fibrilación auricular. "Requiere una estrategia más exhaustiva para la prevención", con atención a factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con fibrilación auricular, lo que incluye intervenciones que aborden hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y suspensión del tabaquismo. "La anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular es decisiva, pero tampoco es suficiente", indicó el Dr. Conen.

Estos datos "son muy importantes. Los dos pilares para atender a pacientes con fibrilación auricular por lo general han consistido en controlar el riesgo de ictus y tratar los síntomas. Los datos del Dr. Conen indican que el simple inicio de la anticoagulación no basta, y resaltan la importancia del control continuo de la hipertensión, la diabetes y otros problemas médicos y sociales", comentó el Dr. Fred Kusumoto, director de Heart Rhythm Services de la Mayo Clinic en Jacksonville, Estados Unidos.

"Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares son similares a los asociados con la aparición de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Es importante comprender la importancia del control de la hipertensión, la diabetes y la obesidad; alentar el ejercicio y una dieta sana, y suspender el tabaquismo en todos los pacientes con fibrilación auricular, al igual que en la población general. Muchos médicos no han destacado la importancia de abordar continuamente estas conductas", destacó el Dr. Kusumoto.

En el estudio SWISS-AF se reclutó a 2.415 pacientes con fibrilación auricular en 14 centros suizos durante el periodo de 2014 a 2017, y se obtuvo una prueba de resonancia magnética del cerebro al inicio, así como resultados de pruebas cognitivas al inicio en 1737 pacientes.[] 2 ] Los pacientes volvieron a tomar las pruebas cognitivas cada año y 1.227 fueron objeto de una segunda resonancia magnética después de 2 años en el estudio, es decir, la cohorte que proporcionó los datos que presentó el Dr. Conen. Al inicio, estos pacientes promediaban 71 años de edad, un poco más de una cuarta parte eran mujeres y 90% de ellos estaba recibiendo un anticoagulante oral; 84% estaba tomando un anticoagulante oral en el seguimiento a 2 años. El tratamiento se dividió más o menos en la misma proporción entre anticoagulantes orales directos y antagonistas de vitamina K como warfarina.

Entre los 68 pacientes con datos de un nuevo evento de isquemia cerebral silente después de 2 años, 59 (87%) estaban tratándose con un anticoagulante oral y 51 (75%) estaban recibiendo tratamiento con un anticoagulante oral directo y desarrollaron Isquemia cerebral silente sin presentar ictus o ataque isquémico transitorio, lo que el Dr. Conen llamó "evento asintomático". Las pruebas cognitivas que demostraron deterioros estadísticamente significativos después de 2 años en los pacientes con isquemia cerebral silente, en comparación con los que no tuvieron un nuevo evento de isquemia cerebral silente, fueron la prueba de Conexión de puntos partes A y B, y la prueba de fluidez verbal consistente en señalar los nombres de animales. Las otras dos pruebas aplicadas fueron la Evaluación cognitiva de Montreal y la Prueba de sustitución de dígitos y símbolos.

Los resultados de varios estudios previos también indicaron una relación entre la fibrilación auricular y el deterioro cognitivo, pero el estudio SWISS-AF "es el estudio más grande en que se analiza rigurosamente la incidencia de nuevos infartos del cerebro en pacientes con fibrilación auricular", comentó la Dra. Christine M. Albert, directora de cardiología en el Smidt Heart Institute del Cedars-Sinai Medical Center en Los Ángeles, Estados Unidos.

"La isquemia cerebral silente podría ser la causa, al menos en parte, del deterioro cognitivo y la demencia que se asocian a fibrilación auricular". Pero inferir las implicaciones terapéuticas del hallazgo exigirá más investigación en que se analicen factores como el efecto del tipo de anticoagulante, otro tratamiento que aborde la fibrilación auricular como la ablación y el control de la frecuencia, la duración y el tipo de fibrilación auricular, y la prevalencia de hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular, dijo la Dra. Albert como comentarista designada para el estudio del Dr. Conen.

Este artículo fue publicado originalmente en MDEdge.com.

SWISS-AF no recibió financiación comercial. El Dr. Conen ha sido conferencista por parte de Servier. El Dr. Kusumoto ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Albert ha sido consultor de Roche Diagnostics y ha recibido financiación para investigación de Abbott, Roche Diagnostics y St. Jude Medical.

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