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La American Diabetes Association ha dedicado toda una sección de su revista Diabetes Care al tema de diabetes y COVID-19, publicando diversos artículos con nuevos datos que orientan a los médicos en la atención a los pacientes.[1]
"Ciertos grupos son muy vulnerables a COVID-19, notablemente personas mayores y quienes tienen trastornos médicos subyacentes. Puesto que la diabetes es uno de los trastornos asociados a riesgo elevado, los profesionales de la salud que tratan esta enfermedad necesitan urgentemente saber más sobre la COVID-19 y sus efectos en individuos con diabetes", destacó en un comentario introductorio.
Intitulado COVID-19 en personas con diabetes: Enseñanzas urgentemente necesarias de estudios tempranos, el comentario fue preparado por el editor en jefe de la revista científica, Dr. Matthew Riddle, de la Oregon Health & Science University, en Portland, Estados Unidos, y sus colaboradores.
También escribieron en el mismo número el Dr. William T. Cefalu y sus colaboradores, del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, señalando que se sabe que el virus SARS-CoV-2 entra en las células a través del receptor de enzima convertidora de angiotensina-2.
Se sabe que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2 se expresa en los pulmones y en las vías respiratorias altas, "pero también es conocido que se expresa en otros tejidos, como corazón, intestinos delgado y grueso, y páncreas", al igual que en el riñón.
De ahí los nuevos estudios de lesión renal aguda resultante de COVID-19, así como la repercusión en muchos otros desenlaces endocrinos/metabólicos y digestivos.
"Se necesitan estudios clínicos piloto (observacionales e intervencionistas) que respalden la comprensión o el tratamiento de las enfermedades relacionadas con COVID-19 dentro de la misión del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases", afirmaron.
Aunque los datos se obtuvieron rápidamente, ofrecen claves importantes
Entre los nuevos temas que se abordan en los artículos de la revista científica destacan: análisis de los desenlaces de COVID-19 según el tipo de medicación antihiperglucemiante; monitorización de la glucosa a distancia en pacientes hospitalizados con COVID-19; estrategia recomendada para el control del riesgo cardiovascular en la era de COVID-19, según se informó en Medscape Noticias Médicas; y diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional durante la pandemia.
Otros artículos proporcionan nuevos datos sobre fenómenos previamente comunicados, incluida la obesidad como factor de riesgo para peores desenlaces de COVID-19 y la función que desempeña el control intrahospitalario del paciente glucémico en los desenlaces de COVID-19.
"Los datos comunicados en estos artículos fueron recabados y analizados con rapidez, en la mayoría de los casos en condiciones urgentes y estresantes. Por consiguiente, es comprensible que algunos análisis sean limitados a causa de datos faltantes, seguimiento incompleto, e imposibilidad de identificar pacientes infectados, pero asintomáticos", advirtieron el Dr. Riddle y sus colaboradores.
Aun así, algunos aspectos son claros. "La coherencia de los hallazgos en estos estudios rápidamente publicados es tranquilizante en cuanto a la validez científica, pero la historia que está tomando forma es preocupante", señalaron.
En concreto, aunque la diabetes no parece aumentar la probabilidad de infección por SARS-CoV-2, la progresión a la enfermedad más grave es más probable en personas con diabetes y COVID-19, quienes también tienen dos a tres veces más probabilidades de necesitar cuidados intensivos, y de morir, en comparación con personas infectadas, pero sin diabetes.
"Aún no se han definido los mecanismos que determinan el mayor riesgo ni las mejores intervenciones para limitarlo, pero los estudios en esta serie de artículos ofrecen claves importantes", añadieron el Dr. Riddle y sus colaboradores.
El uso de insulina existente se vinculó con riesgo de muerte por COVID-19
Uno de los artículos es un estudio retrospectivo de 904 pacientes con COVID-19 hospitalizados que realizaron la Dra. Yuchen Chen, de la Universidad de Ciencia y Tecnología Huazhong en Wuhan, China, y sus colaboradores.[2]
Entre los 136 pacientes con diabetes, los factores de riesgo para mortalidad fueron edad avanzada (odds ratio [OR] ajustado: 1,09 por cada año de incremento; p = 0,001), proteína C reactiva elevada (OR: 1,12; p = 0,043), y uso de insulina (OR: 3,58; p = 0,009).
Debe prestarse atención a pacientes con diabetes y COVID-19 que utilizan insulina, destacaron los autores chinos.
"No está claro si esto se debió a los efectos de la insulina en sí o a las características de los pacientes a quienes se les prescribió", indicaron el Dr. Riddle y sus colaboradores.
Chen y sus colaboradores tampoco encontraron diferencias en los desenlaces clínicos entre pacientes con diabetes con COVID-19 que tomaban un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de receptor de angiotensina II de tipo I, en comparación con quienes no lo tomaban, lo que respalda las recomendaciones existentes de continuar el uso de este tipo de medicación.
La monitorización de glucosa a distancia es una nueva herramienta para el aislamiento por COVID-19
En otra publicación por Gilat Shehav-Zaltzman del Sheba Medical Center, Tel Hashomer en Ramat Gan Israel, y sus colaboradores, se describe el empleo de la monitorización continua de la glucosa a distancia en dos pacientes hospitalizados con COVID-19 que estaban en aislamiento; uno tenía diabetes de tipo 1, y el otro diabetes de tipo 2, tratados con insulina en bolo basal.[3]
Mediante el empleo de los sistemas de monitorización continua de la glucosa de Medtronic, el personal hospitalario pudo ver los datos de los pacientes en tiempo real cargados en la red de terminales de computadoras en áreas sin virus fuera de los cubículos de los pacientes. El equipo de endocrinología del hospital había capacitado al personal de cuidados intensivos respecto a cómo reemplazar los sensores cada semana y calibrarlos dos veces al día.
"Convertir un sistema de monitorización continua de la glucosa personal originalmente diseñado para el autocontrol de la diabetes en una monitorización de la glucosa en tiempo real a distancia, basada en el equipo, ofrece una nueva herramienta para el control de la diabetes intrahospitalaria en unidades de aislamiento de pacientes con COVID-19", escribieron Shehav-Zaltzman y sus colaboradores.
"Tal solución, además de los parámetros clínicos monitorizados a distancia continua (como frecuencia de pulso, electrocardiograma y saturación de oxígeno), se suma a la calidad de la atención a la diabetes y a la vez minimiza el riesgo de exposición y carga laboral para el personal", observaron.
El Dr. Riddle y sus colaboradores estuvieron de acuerdo. "Métodos más nuevos de patrones de glucosa en la monitorización a distancia podrían ser singularmente útiles".
Pregunta clave: ¿hace alguna diferencia el control de la glucemia?
Sobre el tema importante del control intrahospitalario de la glucosa, el Dr. Celestino Sardu, Ph. D., de la Università degli Studi della Campania "Luigi Vanvitelli" en Nápoles, Italia, y sus colaboradores, informaron de 59 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmada y neumonía moderadamente grave.
Se clasificaron como euglucémicos (n = 34) o hiperglucémicos (n = 25), y también como con o sin diabetes, con base en un diagnóstico precedente a la enfermedad actual.
De los 25 pacientes con hiperglucemia, 15 se trataron con infusión de insulina y 10 no.
En el análisis ajustado con respecto al riesgo, tanto los pacientes con hiperglucemia como aquellos con diabetes tuvieron mayor riesgo de enfermedad grave que aquellos sin diabetes y con euglucemia.
Pacientes con hiperglucemia tratados mediante infusión de insulina tuvieron menos riesgo de enfermedad grave que aquellos que no recibieron una infusión de insulina.
Y aunque señalan limitaciones, los autores indicaron: "Nuestros datos pusieron de manifiesto que el control óptimo de la glucosa en el periodo posingreso inmediato y durante casi 18 días se asoció a reducción significativa de las citocinas inflamatorias y el estado procoagulativo".
Asimismo, el Dr. Riddle y sus colaboradores afirmaron que los hallazgos de esta comparación no aleatorizada fueron interpretados "como indicativos de que la infusión de insulina puede mejorar los resultados".
"Si se confirman los beneficios de buscar un control excelente de la glucemia por este medio, la monitorización estrecha de los niveles de glucosa será esencial", añadieron.
Más sobre obesidad y COVID-19, esta vez de China
A medida que ha resultado cada vez más claro que la obesidad es un factor de riesgo para COVID-19 grave, nuevos datos de China (donde esto fue menos patente al principio) respaldan observaciones en Europa y Estados Unidos.
En un artículo por Qingxian Cai, Ph. D., de la Universidad de Ciencia y Tecnología del Sur, en Shenzhen, China, y sus colaboradores, se analiza esto. Encontraron que entre 383 pacientes hospitalizados con COVID-19, los 41 que tenían obesidad (definida como índice de masa corporal [IMC] ≥ 28 kg/m2) tuvieron más probabilidades de avanzar a enfermedad grave, en comparación con los 203 pacientes que se clasificaron con peso normal (IMC: 18,5 - 23,9 kg/m2) con un odds ratio de 3,4.
Un hallazgo similar proviene del Dr. Feng Gao, Ph. D., del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Wenzhou en China, y sus colaboradores, quienes estudiaron a 75 pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmada y obesidad (definida como IMC > 25 kg/m2 en esta población asiática), en comparación con 75 pacientes sin obesidad equiparados en cuanto a edad y género.
Después del ajuste con respecto a características clínicas como diabetes, las personas con obesidad tuvieron un riesgo tres veces mayor de avanzar a un estado de COVID-19 grave o crítico, con una relación casi lineal.
Lo que surge de la crisis: proteger a las personas vulnerables y aumentar la base de conocimiento
A medida que la comunidad de investigadores sale de la crisis, "hay renovados esfuerzos para la investigación multidisciplinaria dirigida a incrementar considerablemente la base de conocimiento con el fin de comprender cómo la amenaza actual COVID-19 afecta a personas sanas lo mismo que a personas con enfermedades y trastornos crónicos", concluyeron en su comentario el Dr. Cefalu y sus colaboradores.
El Dr. Riddle y coautores estuvieron de acuerdo: "Entraremos en un intervalo más prolongado en el cual debemos seguir apoyando a las poblaciones más vulnerables, sobre todo a personas de edad avanzada, aquellas con diabetes u obesidad y a quienes carecen de los recursos para limitar la exposición día a día a la infección. Esperamos que un sentido creciente de comunidad ayude en esta tarea".
El Dr. Riddle ha comunicado recibir apoyo mediante beca para investigación a través de la Oregon Health & Science University de parte de AstraZeneca, Eli Lilly y Novo Nordisk, y honorarios por consultoría de Adocia, AstraZeneca, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Sanofi y Theracos. El Dr. Cefalu ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Los desenlaces de pacientes con diabetes y COVID-19 son inquietantes - Medscape - 5 de jun de 2020.
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