COMENTARIO

La mejor estrategia en síndrome coronario crónico

Dr. Marco Antonio Alcántara Meléndez; Dr. José Luis Betanzos Arredondo; Dr. Luis G. González

Conflictos de interés

2 de junio de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

Introducción

La enfermedad arterial coronaria es un proceso patológico caracterizado por la acumulación de placa aterosclerótica en las arterias epicárdicas, ya sea obstructiva o no obstructiva. Este proceso puede modificarse mediante cambios en el estilo de vida, terapias farmacológicas, e intervenciones invasivas diseñadas para lograr la estabilización o regresión de la enfermedad.

La naturaleza dinámica del proceso resulta en varias presentaciones clínicas que pueden clasificarse convenientemente como síndrome coronario agudo o síndrome coronario crónico. Este último puede tener periodos largos y estables, pero también puede volverse inestable en cualquier momento, generalmente debido a un evento aterotrombótico agudo causado por la rotura o erosión de la placa.

Los objetivos del tratamiento en síndrome coronario crónico son reducir mortalidad, eventos isquémicos, y mejorar la calidad de vida del paciente. La decisión de revascularización por intervención coronaria percutánea o bypass coronario se basan en la presentación clínica y documentación previa de isquemia (presente o ausente). En ausencia de esta última, las indicaciones de revascularización dependen de la evaluación invasiva de la severidad de la estenosis guiada por reserva de flujo fraccional, o de las indicaciones pronósticas (p. ej., enfermedad de tronco coronario izquierdo).[1]

En un ensayo con intervención coronaria percutánea guiada con reserva de flujo fraccional y stents liberadores de fármacos más terapia médica disminuyó la incidencia de revascularización urgente, pero no la incidencia de muerte por cualquier causa o infarto de miocardio a una media de 7 meses, mientras que el seguimiento a 5 años mostró evidencia marginal de disminución en la incidencia de infarto de miocardio.[2,3]

Varias teorías intentan explicar por qué los ensayos de estrategia previos en pacientes con síndrome coronario crónico no han logrado disminuir mortalidad o infarto de miocardio con revascularización contra tratamiento médico. Estudios anteriores aleatorizaron pacientes con cualquier nivel de isquemia, lo que resultó en una minoría de pacientes con isquemia moderada o grave para quienes una estrategia invasiva podría haber sido más beneficiosa.[4,5]

Un estudio observacional de 10.627 pacientes reportó una incidencia de muerte por causas cardiacas menor en aquellos con al menos 10% de isquemia en imágenes de perfusión miocárdica que se sometieron a revascularización temprana, que entre quienes no se sometieron al procedimiento.[6]

Esta evidencia respalda una indicación menos restrictiva para revascularización en síndrome coronario crónico, además de una anatomía específica o isquemia extensa (> 10%), a estenosis angiográficas en vasos grandes que causan un gradiente de presión intracoronario significativo.[1]

Sin embargo, entre los pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave en pruebas de detección no invasivas hay un área gris en cuanto a resultados clínicos en aquellos que reciben intervención invasiva más terapia médica contra aquellos que reciben terapia médica sola.

Comentario

Sin duda alguna el estudio ISCHEMIA presentado el 16 de noviembre de 2019 durante las sesiones científicas de la American Heart Association enPhiladelphia, Estados Unidos, generó gran polémica en la comunidad cardiológica. Este es uno de los más importantes estudios en medicina cardiovascular de todos los tiempos. Su costo de aproximadamente 100 millones de dólares, sin vínculo comercial evidente por parte de los autores, financiado por varios hospitales insignia excelencia de Estados Unidos, Canadá y el National Heart, Lung and Blood Institute, inclusión del doble de pacientes de todo el mundo con respecto a otros estudios similares que han estudiado este tema, análisis por laboratorios independientes, entre otros tantos detalles muy cuidados, lo hace un estudio metodológicamente sólido.[7]

Para recapitular y hacer un análisis centrado en la utilidad de los datos arrojados aplicados a nuestros pacientes cotidianos, este estudio aleatorizó 5.179 pacientes con isquemia objetiva, de moderada a grave, evaluada por alguna de las siguientes metodologías: ecodobutamina, resonancia magnética, medicina nuclear o prueba de estrés en banda, de forma 1:1 a una estrategia conservadora (tratamiento médico óptimo) o a estrategia invasiva (tratamiento médico óptimo más revascularización coronaria por cirugía o intervencionismo) previa realización de angiotomografía coronaria para excluir enfermedad de tronco de la coronaria izquierda, y corroborar que la isquemia era atribuible a lesiones significativas en arterias coronarias epicárdicas. Para poner esto en perspectiva, el estudio COURAGE incluyó solo 2.287 pacientes.[4]

A diferencia de COURAGE, la aleatorización en este estudio se realizó previo a conocer la anatomía coronaria, lo cual evita sesgos de selección. El punto primario del estudio fue un compuesto de 5 desenlaces (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, paro cardiaco reanimado, hospitalización por angina inestable, u hospitalización por falla cardiaca). Los puntos secundarios fueron dos (el compuesto de muerte cardiovascular e infarto de miocardio y la evaluación de la calidad de vida relacionada a la angina mediante la escala de Seattle). El seguimiento fue de hasta 5 años, con una mediana de 3,2 años.

Los resultados de este importante esfuerzo internacional (320 hospitales en 37 países) fueron inicialmente decepcionantes, ya que pensamos que la estrategia invasiva iba a mostrarse superior de manera global con respecto a la estrategia conservadora (13,3% frente a 15,5% de presentación del punto primario a 5 años, respectivamente, con p = 0,34). Si analizamos más puntualmente estos datos vemos cómo durante los dos primeros años pacientes llevados a estrategia invasiva tienen tendencia mayor a presentar el punto primario, a expensas de infartos periprocedimiento en su mayoría, para que después de dos años las curvas se crucen.

En los pacientes del grupo conservador se observó mayor frecuencia de presentación del punto primario a expensas de infartos tardíos, de tal suerte que al final del seguimiento a 5 años hay una ligera ventaja de 2,2% de menor presentación del punto primario en el grupo de tratamiento invasivo que desafortunadamente no tiene relevancia estadística, pero es notable. Esto replica los hallazgos del estudio FAME II, en donde vemos que el tratamiento invasivo de lesiones que producen isquemia es una alternativa segura que reduce el número de infartos tardíos.[3]

Esto no es de extrañar, ya que históricamente no ha habido ningún estudio que en el contexto de cardiopatía isquémica estable muestre que la angioplastia es superior en cuanto a reducción de mortalidad con respecto a tratamiento médico.[8] El único escenario en donde la angioplastia es superior en cuanto a términos de sobrevida con respecto a tratamiento médico es en infarto agudo de miocardio.[9] Es por ello que todos los estudios que evalúan pacientes con síndrome coronario crónico y cuya métrica de punto primario incluya muerte como parte de los desenlaces duros no se evidenciará superioridad de los tratamientos invasivos (intervencionismo y/o cirugía) con respecto a maniobras terapéuticas médicas exclusivamente.[10]

Además, hay que poner en perspectiva que el tratamiento médico históricamente ha evolucionado de ser primariamente paliativo de síntomas (nitroglicerina, diuréticos, opioides, etcétera) a ser verdadero modificador del proceso de enfermedad (estatinas, inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9, antiagregantes plaquetarios, etcétera) lo cual, aunque simplista, altera favorablemente la fisiopatología de la aterosclerosis con una consiguiente repercusión en la sobrevida de los pacientes.[11,12]

Sin embargo, si volteamos a ver el punto secundario de calidad de vida y disminución de la angina, en este rubro podemos apreciar de manera dramática cómo el grupo de tratamiento invasivo presentó mejora importante, la cual era dependiente de la magnitud de la angina que presentaron al inicio del estudio. Esto quiere decir que si un paciente tenía angina de moderada a grave, con un valor de escala de angina de Seattle de 60 o menos, el número necesario para tratar y quitarle la angina a un paciente era tan bajo como 3 (escala del 0 - 100 en donde 100 implica estar libre de angina, y 0 implica tener angina más de 4 veces al día). Es importante mencionar que una proporción importante de los pacientes tenía síntomas muy sutiles o leves; 34,4% de los pacientes al inicio del estudio no tuvo angina en el mes previo, y 48,8% de la población estudiada presentaba angina una vez al mes (80 y 90 puntos de la escala de angina de Seattle, respectivamente). Este subgrupo de pacientes con síntomas muy leves no presentó beneficio al ser llevados a una estrategia invasiva.

Esto es totalmente comprensible, ya que es muy difícil mejorar a un paciente que, no tiene síntomas, o sus síntomas para su actividad física cotidiana son mínimos. Asimismo, 22% de pacientes aleatorizados al grupo conservador fue llevado a una estrategia invasiva por presentar angina grave. Todo lo anterior implica que muchas veces hacer vivir más a la gente no es tan importante como lograr que tenga mejor calidad de vida, sin angina.

Finalmente tenemos que recalcar las interrogantes que quedan derivadas de este estudio. En el grupo de tratamiento invasivo 80% de los pacientes fue tratado mediante intervencionismo, y 20% mediante cirugía, lo cual nos deja con la interrogante sobre cuál estrategia pudo tener mayor beneficio.

Quedará pendiente un mayor seguimiento en el tiempo para ver si esta separación de la curva del punto primario a los 2 años se mantiene, o como en el estudio COURAGE, finalmente después del seguimiento a largo plazo (más de 10 años) se vuelve a juntar.

Conclusión

La conclusión más sólida que arroja esta publicación es que en pacientes con isquemia miocárdica de moderada a grave y lesiones coronarias angiográficamente significativas sin enfermedad de tronco de la coronaria izquierda, pero sin síntomas o con síntomas leves, no tenemos que correr al laboratorio de hemodinamia. Una estrategia conservadora es totalmente adecuada, y solo que el paciente desarrolle angina (a más grave la angina más beneficio) o tolere pobremente los fármacos, una estrategia invasiva es factible.

El subgrupo de pacientes mostrado en este estudio tiene mortalidad baja (1,5% anual aproximadamente), lo cual implica que tenemos tiempo para pensar la mejor alternativa de tratamiento para cada paciente en particular.

Lejos de que estos datos pudieran aparentar un fenómeno tipo Rashomon (como la película de Akira Kurosawa) ,en donde vemos interpretaciones contradictorias del mismo evento, lo cual describe el límite potencial de la verdad universal visto desde la experiencia humana, el estudio ISCHEMIA nos muestra la importancia de dialogar con el paciente para comulgar con sus preferencias y poner sobre la mesa los riesgos ponderados derivados de cada estrategia en particular (invasiva frente a conservadora).

Es más fácil desintegrar un átomo, que un prejuicio.

—Albert Einstein

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