COMENTARIO

Cambios cutáneos con COVID-19: lo que sabemos y lo que desconocemos

Entrevistador: Dr. Graeme M. Lipper;  entrevistada: Dra. Lindy P. Fox

Conflictos de interés

27 de mayo de 2020

Abordaje en pacientes con dedos de los pies por la COVID-19

Una duda que me ha surgido es ¿qué les decimos a estos pacientes por lo demás sanos con dedos morados, sobre todo los que no presentan otros síntomas? Muchos de ellos tienen pruebas negativas para SARS-CoV-2, tanto frotis para virus como estudios serológicos. Algunos tienen antecedentes sugestivos como exposición conocida a COVID-19, tos reciente o viaje a zonas de alto riesgo. ¿Les decimos que tienen riesgo de transmitir el virus? ¿Deberían ponerse en cuarentena espontáneamente y por cuánto tiempo? ¿Hay algún nuevo consenso?

Esta es una buena oportunidad para conectarse al Registro de COVID-19 de la American Academy of Dermatology que es dirigido por Esther Freeman del Massachusetts General Hospital en Boston, Estados Unidos. La Dra. Freeman ha realizado un trabajo fenomenal para ayudarnos a descifrar las respuestas precisamente a estas preguntas.

Recomendaría a todos los médicos que tienen un paciente en quien sospechan COVID-19 con un hallazgo dérmico, independientemente de que se confirme o no la infección con pruebas, que ingresen información sobre dicho paciente en el registro. Esta es la única manera en que descifraremos respuestas basadas en datos para muchas de las preguntas que nos estamos planteando hoy día.

Con base en el trabajo sobre el registro, sabemos que, raras veces, pacientes que desarrollan cambios similares al eritema pernio, lo harán antes de presentar síntomas de COVID-19 o al mismo tiempo que síntomas más típicos. Algunos pacientes con esos hallazgos tienen positividad en la reacción en cadena de la polimerasa y, por tanto, teóricamente es posible que pudieran estar eliminando el virus mientras presentan los dedos de eritema pernio. Sin embargo, es más frecuente ―y esta es la experiencia de la mayoría de mis colegas y lo que estamos viendo en la University of California en San Francisco― que el eritema pernio sea un hallazgo más tardío y que la mayoría de los pacientes ya no estén eliminando el virus. Al parecer el pseudoeritema pernio es una reacción inmunitaria y la mayoría de las personas no tienen la infección activa en ese momento.

La única manera de estar seguros es derivar a los pacientes para pruebas de reacción en cadena de la polimerasa y de anticuerpo. Si la reacción en cadena de la polimerasa es negativa, la interpretación más probable es que la persona ya no esté eliminando el virus, o que pudiera haber algunos negativos falsos. Por consiguiente, estos pacientes no necesitan aislarse fuera de lo que llamo su celda de COVID-19: familia o compañeros de habitación que probablemente han estado con ellos todo el tiempo. Es posible que cualquier transmisión ya hubiese ocurrido.

Digo a las personas que me llaman con inquietudes en torno a sus dedos que no creo que se deberían someter a pruebas de COVID-19. Sin embargo, las tranquilizo explicándoles que por lo general es un signo de pronóstico favorable.

Lo que es desconcertante es que incluso en pacientes con pseudosabañones que tienen un antecedente clínico compatible con COVID-19 o contacto con un familiar positivo para COVID-19, las pruebas de anticuerpo por lo general  ―y de hecho, con mucha frecuencia― son negativas. Hay muchas hipótesis de por qué ocurre esto. Tal vez las pruebas no sean satisfactorias. Muchas personas con enfermedad leve no generan suficientes anticuerpos para detectarlos. Tal vez estamos realizando pruebas en el momento incorrecto. Todas estas son cosas que estamos tratando de dilucidar.

Pero en la actualidad, les digo a los pacientes que no necesitan aislamiento estricto. Deben no obstante poner en práctica el distanciamiento social, utilizar una mascarilla, practicar una higiene de manos satisfactoria y hacer todas las cosas cuidadosas que todos debemos hacer. Sin embargo, pueden vivir en el entorno de su domicilio y sentirse tranquilos de que muy probablemente se hallan en la etapa de convalecencia.

La cuestión del anticuerpo me resulta fascinante y confusa.

En mi consulta hemos observado una variedad de síntomas asociados con pseudoeritema pernio. Algunas personas apenas se percatan de que lo tienen y solo acuden porque vieron un titular en las noticias. Otros se quejan de sensación urente intensa, sensación pulsátil o prurito que los mantiene despiertos por la noche y que a veces duran varias semanas. ¿Hay algún tratamiento que parezca ayudar?

Podemos comenzar diciendo, como lo menciona, que muchos pacientes no necesitan medidas terapéuticas. Lo que quieren es sentirse tranquilos de que sus dedos no se les van a caer y que nada terrible les va a ocurrir, y a menudo eso es suficiente. Hasta ahora, muchos pacientes nos han contactado solo porque escucharon sobre la relación entre lo que ven en sus pies y la COVID-19. Probablemente era el final de cualquier otro síntoma que pudieran haber tenido. Pero en lo sucesivo, creo que vamos a ver a pacientes en la etapa más activa a medida que el público se percate más de este hallazgo.

Tratamiento
  • Clobetazol

  • Ácido acetilsalicílico, 81 mg

  • Nifedipina, 20-60 mg c/24 h

  • Hidroxicloroquina, 5 mg/kg/día

  • Pentoxifilina, 400 mg c/8 h

  • Nicotinamida, 500 mg c/ 8 h

  • Tópico

  • Nitroglicerina

  • Tacrolimús

  • Minoxidil

Fuente: Mayo Clin Proc. 2014 Feb;89(2):207-15.

Por lo general podemos dar tratamiento con ungüento de clobetasol y ácido acetilsalicílico en dosis bajas. No daría ácido acetilsalicílico a un niño pequeño con fiebre elevada, pero por lo demás creo que el ácido acetilsalicílico no es dañino. Un artículo publicado en Mayo Clinic Proceedings en el año 2014, antes de COVID-19, por los doctores Jonathan Cappel y David Wetter proporciona un algoritmo terapéutico adecuado.

Suponiendo que los hallazgos que vemos ahora sean inflamatorios, creo que debería aplicarse tal algoritmo. Una opción es nifedipino en dosis de 20 a 60 mg/día. Otra opción es hidroxicloroquina, un máximo de 5 mg/kg/día. He utilizado hidroxicloroquina muy a menudo antes de COVID-19 en pacientes con eritema pernio sintomático.

También utilizo pentoxifilina en dosis de 400 mg tres veces al día, que tiene un leve efecto antiinflamatorio, cuando considero que un vaso sanguíneo está incidentalmente afectado o el paciente tiene una predisposición a la coagulación. Se puede emplear nicotinamida en dosis de 500 mg tres veces al día, aunque no la he utilizado.

Algunas opciones tópicas son nitroglicerina, tacrolimús y minoxidil.

Sin embargo, durante este periodo post-COVID-19, no me he topado con muchos pacientes con pseudoeritema pernio que necesiten algo más que un esteroide tópico y algo de ácido acetilsalicílico. Pero sé de otros médicos que han estado atendiendo a pacientes con enfermedad mucho más sintomática.

Esa es una lista exhaustiva. Ha mencionado algunas opciones que me he planteado, sobre todo pentoxifilina, que he oído que es muy útil contra la vasculopatía livedoide. Cabe hacer notar que todas estas son aplicaciones con indicación extraoficial.

Hablemos acerca de otras manifestaciones cutáneas sospechadas de COVID-19. En un estudio nacional prospectivo en España de 375 pacientes se notificó una serie de manifestaciones cutáneas de COVID-19 diferentes.

Usted forma parte de un equipo que realiza trabajo decisivamente importante con el Registro de Dermatología de COVID-19 de la American Academy of Dermatology. Sé que está en las primeras etapas, pero ¿cuáles son algunas de las demás presentaciones cutáneas frecuentes que están viendo?

Me alegra que haga mención del estudio de España. En mi opinión es realmente bueno y resalta la diferencia en las manifestaciones cutáneas agudas frente a las de convalecencia y el pronóstico. Confirma lo que estamos viendo. La púrpura retiforme o livedo reticularis suele ser un hallazgo temprano que se presenta en pacientes graves hospitalizados. Las lesiones similares al pseudoeritema pernio tienden a encontrarse en una etapa más avanzada y en pacientes más jóvenes y más sanos.

Es interesante que la erupción vesiculosa que estos investigadores describen ―vesículas monomorfas en el tronco y las extremidades― pueden ocurrir en la fase más aguda. Esto me parece fascinante porque las erupciones vesiculosas generalizadas no son algo que comúnmente veamos. Si no es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria y es un proceso ampolloso inducido por fármacos, entonces con lo que uno se queda es la causa viral. Los exantemas por ricketsias pueden hacer esto, lo mismo que varicela primaria, herpes diseminado, zóster diseminado y ahora COVID-19. Así que esto es fascinante.

Me llamaron para ver a un paciente el día de ayer que hace un mes tuvo síntomas de COVID-19. No se le efectuaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en ese momento y ahora tiene negatividad. Presenta una erupción generalizada consistente en microvesículas sobre una base eritematosa. Una IgG para COVID-19 es positiva. ¿Cómo determinamos si sus lesiones cutáneas contienen un virus activo?

[Nota del editor: Se dispone de un atlas con imágenes de erupciones y otros cambios dérmicos relacionados con COVID-19 en Wiley Online Library ].

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