COMENTARIO

Cambios cutáneos con COVID-19: lo que sabemos y lo que desconocemos

Entrevistador: Dr. Graeme M. Lipper;  entrevistada: Dra. Lindy P. Fox

Conflictos de interés

27 de mayo de 2020

¿Son los dedos de los pies por la COVID-19 más que un trastorno?

Algunos de los informes iniciales de cianosis de los dedos de las manos y los pies provenientes de China eran muy alarmantes y muchos pacientes se complicaron con necrosis de la piel e incluso gangrena. Estos eran adultos muy graves con neumonía y marcadores sanguíneos de coagulación intravascular diseminada y 5 de cada 7 fallecían. Por el contrario, los casos de pseudoeritema pernio notificados en Europa y ahora en Estados Unidos parecen ser mucho más leves, por lo general ocurren en una fase tardía de la enfermedad o en personas jóvenes asintomáticas. ¿Considera que estos son dos trastornos diferentes?

Creo que ha dado en el clavo. Pienso que es realmente importante que no confundamos estas dos situaciones. En el contexto intrahospitalario sin duda estamos viendo a pacientes con un estado protrombótico que cursa con púrpura retiforme o livedo reticularis asociados. Para médicos no dermatólogos esto suele significar cambios purpúricos estrellados o incluso parecidos al encaje, con potencial de necrosis de la piel. En pacientes hospitalizados, los dedos de las manos y los pies suelen estar afectados pero, es curioso que también los glúteos. Cuando se obtiene biopsia de esas lesiones, como la ha realizado nuestra colega en Cornell, Joanna Harp, por lo general encontramos trombosis.

En un estudio de la función de la célula endotelial en pacientes con COVID-19 publicado en The Lancet, se trató de determinar si se podían encontrar partículas víricas en las células endoteliales y los investigadores de hecho encontraron estas partículas. Así que al parecer el virus tiene actividad endotelial y esto podría esclarecer las trombosis que se observan en pacientes hospitalizados. Estos pacientes pueden desarrollar dedos necróticos purpúreos que pueden avanzar a la gangrena. Sin embargo, esto es completamente diferente de lo que vemos cuando decimos lesiones similares al eritema pernio o a los sabañones.

Las lesiones parecidas al sabañón se presentan de diferentes formas. Pueden ser masas purpúreas eritematosas que a menudo afectan la parte superior de los dedos de los pies y a veces las plantas de los pies. Se han descrito algunas parecidas a dianas o al eritema multiforme. En otras, puede no haber lesiones individuales circunscritas sino más bien eritema o pigmentación azulada o purpúrea, que se acompaña de edema de todo el dedo o de varios dedos del pie.

Las biopsias al parecer han identificado manifestaciones congruentes con un proceso inflamatorio, todo lo cual puede verse en una biopsia típica de eritema pernio. A veces se pueden ver linfocitos alrededor de un vaso (la llamada vasculitis linfocítica) que puede dañar un vaso y producir un coágulo pequeño, pero el proceso principal es inflamatorio más que trombótico. Es posible que se forme un coágulo en un vaso muy pequeño a consecuencia de la inflamación, y que pueda dar lugar a algunas ampollas o pequeñas zonas de necrosis. Pero no ocurre necrosis ni gangrena de los dedos. Creo que esta es una característica distintiva importante.

Los pacientes que presentan lesiones similares al eritema pernio suelen ser niños o adultos jóvenes y por lo demás están sanos. La mitad de ellos no tenían siquiera síntomas de COVID-19. Si los presentaban, eran típicamente leves. Por consiguiente, consideramos que las lesiones similares al eritema pernio se presentan con más frecuencia en la etapa tardía de la enfermedad y ahora representan una respuesta inflamatoria secundaria.

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