COMENTARIO

Cambios cutáneos con COVID-19: lo que sabemos y lo que desconocemos

Entrevistador: Dr. Graeme M. Lipper;  entrevistada: Dra. Lindy P. Fox

Conflictos de interés

27 de mayo de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación sobre la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus de Medscape en español.

Las manifestaciones cutáneas asociadas con SARS-CoV-2 son múltiples y variadas, y todos los días prácticamente surge nueva información. El Dr. Graeme Lipper, miembro de la junta de asesores de Medscape, analiza lo que sabemos y lo que todavía debemos aprender con la Dra. Lindy Fox, profesora de dermatología de la University of California en San Francisco y miembro de la comisión para el Registro de COVID-19 de la American Academy of Dermatology.

Dr. Graeme M. Lipper

Al inicio de esta primavera, antes que se hablara de hecho sobre las manifestaciones dérmicas de la COVID-19 mi asociado me llamó para ver un caso inusual. Su paciente era un joven sano de 20 años de edad que acababa de regresar de la universidad y presentaba una pigmentación hipersensible purpúrea y edema en los dedos de los pies. Me encogí de hombros y dije "tiene el aspecto de sabañones". Pero había algo raro sobre este caso, parecía más grave, con zonas de formación de ampollas y erosiones, y el malestar era inusual para un sabañón común y corriente. Este hombre joven había tenido tos y disnea unas semanas antes pero estos síntomas se habían resuelto cuando lo vimos.

Esa noche estaba mirando un sitio de medios sociales de dermatología y vi una serie de imágenes de Italia que me impresionaron. Todas esas fotografías eran muy parecidas a los dedos de este joven. Esta fue la primera vez que escuché de los "ortejos COVID-19", pero ahora parecen ser muy comunes. ¿Cómo describiría esta presentación y de qué manera difiere de los sabañones típicos?

Dra. Lindy P. Fox

Estoy muy orgullosa de los dermatólogos de todo el mundo que verdaderamente se han puesto en acción para examinar los procesos fisiopatológicos e inmunitarios inherentes a esos hallazgos.

Su experiencia coincide con la mía. Al igual que usted, oí por primera vez de estas lesiones similares a eritema pernio o sabañones cuando en Europa ocurría un repunte de casos. Y aunque en realidad tienen aspecto de sabañones, creo que la realidad es que son más graves y sintomáticos de lo que esperaríamos. Me parece que su observación es exacta. Hay sin duda médicos que no consideran que esta es una asociación con COVID-19 porque las pruebas suelen ser negativas. Pero en mi opinión hay simplemente tantos casos en el momento incorrecto del año, todos ocurriendo de manera concomitante y de forma simultánea con un nuevo virus, que es difícil aceptar que no están de alguna manera relacionados.

Hay quienes se han referido a ellos como "dedos de cuarentena", el resultado de más personas en su domicilio y que caminan con los pies desnudos. Esto no parece muy congruente porque está ocurriendo en climas fríos y cálidos por igual.

Otros han conjeturado que existe otro virus circulante no relacionado que produce estos casos de eritema pernio, pero esto parece descabellado.

Sin embargo, la idea de un sesgo de notificación ―más pacientes que prestan atención a esas lesiones porque han leído algo en medios de comunicación masiva o han visto un reportaje en televisión y están preocupados y por ello acuden con lesiones leves que por lo demás podrían haber ignorado― puede estar contribuyendo de alguna manera. Aunque incluso esto tal vez no sea el único motivo del incremento.

Estoy de acuerdo.

Evaluación del paciente con sabañones: entonces y ahora

En el pasado, ¿cómo efectuaba la evaluación diagnóstica de una persona con sabañones?

Antes de COVID-19 ―y creo que todos hemos dividido nuestro mundo en pre-COVID y pos-COVID― lo más común que buscaría sería un trastorno de la coagulación o una enfermedad autoinmunitaria, por lo general lupus. Así que incluyo una buena anamnesis, revisión de sistemas y busco en la piel signos de lupus u otras enfermedades autoinmunitarias del tejido conjuntivo. Mis análisis de laboratorio probablemente se limitan a un anticuerpo antinuclear (ANA). Si los hallazgos son graves y recurrentes podría verificar la hipercoagulabilidad mediante un panel de anticuerpo antifosfolípido. Pero esto por lo general era todo, a menos que hubiese algo en los antecedentes o en la exploración física que me condujera a buscar algo menos frecuente; por ejemplo, crioglobulinas o una enfermedad hematológica subyacente que llevara a una predominancia de lesiones en zonas acrales.

Mi estrategia era la misma. En Nueva Inglaterra, donde ejerzo, siempre analizo los factores ambientales. A veces veíamos los sabañones en una persona de un clima más cálido que llegaba a casa al Noreste a esquiar.

Ahora, en el mundo pos-COVID, ¿cómo valora a estos pacientes? ¿Qué cambió?

Esa es una gran pregunta. Para ser franca, nuestra estrategia ahora se enfoca en no pasar por algo una consecuencia secundaria de COVID-19 que podríamos no haber detectado antes. Soy la primera en admitir que la evaluación diagnóstica que hemos estado realizando en la University of California en San Francisco es extremadamente exhaustiva. Tal vez ordenemos pruebas que no necesitan realizarse. Sin embargo, hasta que sepamos mejor lo que pudiera y lo que no pudiera verse afectado por COVID-19, en verdad no tenemos una idea de si vale la pena llevarlas a cabo.

Evaluación diagnóstica en la University of California en San Francisco
  • Proteína C reactiva de frotis para SARS-CoV-2

  • IgM/IgG para SARS-CoV-2

  • Hemograma completo con cuenta diferencial

  • Anticuerpo antinuclear (ANA)

  • Factor reumatoide

  • Crioaglutininas

  • Crioglobulinas

  • C3, C4, CH50

  • Proteína C reactiva, tasa de sedimentación globular

  • Dímero-D

  • Fibrinógeno

  • Anticuerpo antifosfolípido

Ahora mismo, mi valoración diagnóstica incluye prueba de reacción de la polimerasa (PCR) de frotis nasal para SARS-CoV-2 y estudio serológico de IgG e IgM. Las pruebas de IgG son fácilmente accesibles para nosotros. Para realizar la prueba de IgM se necesita aprobación y en la University of California en San Francisco, se efectúa principalmente en recién nacidos hasta ahora. También hago una evaluación diagnóstica de autoinmunidad y enfermedad relacionada con el frío, que incluye factor reumatoide, crioglobulina y crioaglutininas.

Dadas las inquietudes notificadas sobre la hipercoagulabilidad en pacientes con COVID-19, sobre todo en los que no evolucionan bien en el hospital, buscamos elevaciones de dímeros D y fibrinógeno.

Verificamos anticuerpos antifosfolípido, anticuerpos anticardiolipina, tasa de sedimentación globular y proteína C reactiva. Esto tal vez sea una evaluación diagnóstica excesiva para la persona joven sana, pero hasta ahora simplemente no podemos afirmar que estos estudios sean en general normales.

También se han planteado inquietudes en torno a que el complemento pudiera intervenir en pacientes que no evolucionan bien y tienden a formar muchos coágulos. Así que estamos verificando C3, C4 y CH50.

Hasta el momento, en mis pacientes que se han sometido a esta evaluación diagnóstica, he encontrado uno con un anticuerpo antinuclear positivo que fue significativo (1:320) y que también tenía complementos bajos.

Se ha atendido un par de casos en mi centro, no de mis propios pacientes, que por lo demás están bien pero que tienen una ligera elevación de los valores de dímero D.

Comentario

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