COMENTARIO

Cardiotoxicidad a 7 años asociada al uso de trastuzumab más lapatinib

Resultados del estudio ALTTO Cardiac

Dr. Henry Gómez Moreno

Conflictos de interés

26 de mayo de 2020

La cardiología y oncología son dos las especialidades con la mayor carga de trastornos en nuestra sociedad moderna. El uso de terapia antineoplásica con intención curativa para el cáncer de mama temprano puede ser cardiotóxica.

El uso de terapia anti-HER2 es reconocida por su beneficio en reducir en 40% el riesgo de recurrencia y 34% el riesgo de muerte. Sin embargo, las pacientes pueden desarrollar disminución de la función cardiaca asintomática o insuficiencia cardiaca. En el estudio ALTTO (optimización del tratamiento adyuvante con lapatinib o trastuzumab), con mas 8.000 pacientes conformado por 4 grupos de tratamiento para determinar la eficacia del tratamiento dual anti-HER2 se realizó simultáneamente un subanálisis (ALTTO Cardiac) para determinar en forma prospectiva la cardiotoxicidad.

El Dr. Daniel Eiger y colaboradores publicaron en British Journal of Cancer en marzo 2020, con participación de investigadores de Latinoamérica, los resultados de un subestudio de ALTTO enfocados a los resultados cardiacos. El objetivo del subanálisis fue determinar el espectro de la cardiotoxicidad asociada con la combinación de trastuzumab (T) más lapatinib (L) en relación con el uso de trastuzumab como fármaco, con un seguimiento prolongado.  

Protocolo: monitoreo cardiaco

El monitoreo cardiaco se realizó control de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) con ecocardiografía (ECHO) o ventriculografía nuclear (MUGA), la frecuencia incluyó la realización basal y a las semanas 13, 25, 37 y 52 durante el tratamiento, y en los meses 18, 24, 36, 48 y 60 en el periodo de seguimiento. Si el paciente presentaba síntomas o signos cardiacos, se realizaba una ecocardiografía y electrocardiograma. Para el estudio, los eventos cardiacos (EC) fueron definidos como:

  • Asintomáticos: caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, una caída absoluta de al menos 10 % del basal o menos del 50%, realizado por ecocardiografía o ventriculografía nuclear. Este evento debe ser confirmado con un nuevo control después de tres semanas de la caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 

  • Sintomático: insuficiencia cardiaca de acuerdo NYHA (clase II, III, III o IV) asociado a caída importante de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En el caso de insuficiencia cardiaca NYHA clase II requiere un control a las 3 semanas de la primera caída. Además, muerte por falla cardiaca, relacionada a un evento descrito en las primeras 24 horas.

Se interrumpió el tratamiento con trastuzumab y lapatinib si desarrollaban insuficiencia cardiaca NYHA grado III o IV. El tratamiento se interrumpía temporalmente si el paciente desarrollaba insuficiencia cardiaca NYHA I o II.

Resultados

Con un seguimiento mediano de 6,9 años en 4.190 pacientes se observaron 363 eventos cardiacos en 363 (8,6%).

Durante el tratamiento se presentaron 270 eventos (6,4%) y durante el periodo de seguimiento 93 (2,2%).

El tiempo medio para la presentación de un evento fue de 6,6 meses.

Con relación a los eventos se identificaron: 265 (73%) asintomáticos, 94 (26%) sintomáticos y 4 (1%) muertes de origen cardiaco.

La recuperación del evento cardiaco se observó en 301 casos (83,8%).

No existió diferencias entre ambos grupos, el agregar lapatinib no incremento el riesgo de cardiotoxicidad.

Sin embargo, lo mas relevante fue la identificación factores de riesgo como

  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo basal fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 55% frente a > 64%: odds ratio de 3,1.

  • Diabetes de tipo 2: odds ratio de 1,85.

  • Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 frente a < 25 mg/kg2: odds ratio de 2,21.

  • Dosis acumulativa de doxorubicina ≥240 mg/m2 o dosis acumulativa de epirubicina ≥ 480 mg/m2: odds ratio de 1,36.

La incidencia acumulada de eventos cardiacos a lo largo del tiempo, según el número de factores de riesgo cardaco mencionados previamente se determinó a los 6, 12 y 18 meses de iniciado el tratamiento. Los pacientes con 0 a 1 factores de riesgo tienen una incidencia de eventos cardiacos de 1,3%, 2,1% y 2,1%, respectivamente. Los pacientes con 2 a 3 factores de riesgo en los mismos puntos temporales tienen una incidencia de eventos cardiacos de 4,5%, 7,2% y 7,7%, respectivamente. Para aquellos con 4 factores de riesgo las incidencias son de 9,2%, 14,0% y 14,0%, respectivamente.

Punto de vista

El bloqueo doble de HER2 con trastuzumab más lapatinib es un esquema seguro desde el punto de vista cardiaco. La mayoría de los eventos cardiacos son asintomáticos, se producen durante el tratamiento anti-HER2 y se acumulan más entre el sexto y el duodécimo mes de tratamiento, por lo tanto, la monitorización cardiaca en este periodo debe seguirse según las guías, especialmente para pacientes con uno o más de los siguientes factores de riesgo:  pretratamiento < 55%, índice de masa corporal > 30 kg/m2, alta exposición acumulada a antraciclina y diabetes de tipo 2.

Lo importante de este estudio, es la identificación de factores de riesgo de cardiotoxicidad. Nos van a ser útiles en la práctica diaria, para un monitoreo mas personalizado.

El Dr. Henry Gómez es coautor del artículo publicado en British Journal of Cancer.

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