REVISIÓN DE ARTÍCULOS

Patogénesis y estados de la COVID-19, y tratamiento de ictus isquémico agudo

Dra. Zaira Medina López

Conflictos de interés

18 de mayo de 2020

En este contenido

Actualización en el tratamiento de ictus isquémico agudo

En este artículo se revisan los conocimientos actuales sobre el tratamiento en el periodo agudo de ictus isquémico.

El tratamiento agudo de reperfusión es el tratamiento más efectivo para el ictus isquémico agudo. También incluye el manejo hemodinámico adecuado, monitoreo y manejo del edema cerebral relacionado con isquemia y reconocimiento temprano y tratamiento de las complicaciones sistémicas (como infecciones, arritmias cardiacas, insuficienciaelmejor tratamiento para ictus isquémico agudo cardiaca, y tromboembolismo venoso).

Los tres principios básicos del manejo agudo de ictus isquémico son:

  1. Lograr la recanalización de la arteria ocluida de forma temprana, y reperfundir el tejido isquémico.

  2. Optimizar el flujo colateral.

  3. Evitar daño cerebral secundario.

Hay evidencia de que la trombólisis intravenosa con activador recombinante del plasminógeno tisular y trombectomía endovascular mejoran el pronóstico neurológico en pacientes con ictus isquémico agudo, y deben ser administrados tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas.

Ambos tratamientos pueden ser combinados y son seguros en el candidato adecuado.

La trombólisis intravenosa es efectiva cuando se administra dentro de las 4,5 horas del inicio de los síntomas. La eficacia de este fármaco en menores de 18 años no está establecida. La dosis indicada es de 0,9 mg/kg con 10% administrados en forma de bolo, y el resto durante la siguiente hora. La dosis total no debe exceder 90 mg.

Previo a su administración se deben revisar las contraindicaciones, que incluyen: hemorragia activa, presión sistólica > 185 mm Hg, o diastólica > 110 mm Hg que no puede disminuirse de forma segura; INR > 1,7; plaquetas < 100,000; presencia de hipodensidad > 1/3 del hemisferio cerebral en la tomografía; uso actual de inhibidores directos de la trombina o factor Xa con pruebas anormales de la coagulación, entre otras.

Hay información creciente sobre el uso de tenecteplasa, el cual es una variante del activador recombinante del plasminógeno tisular, que tiene vida media más larga, mayor especificidad hacia la fibrina, y mayor resistencia contra el del activador del plasminógeno tisular. Se administra como bolo intravenoso en dosis única de 0,25 mg/kg hasta 25 mg, pero hasta el momento no ha sido aprobada como tratamiento de reperfusión.

La hemorragia es la complicación más peligrosa después de la trombólisis. La proporción de hemorragia intracraneal sintomática varía entre 1,9% y 6,4%; el riesgo se incrementa con edad avanzada, diabetes, hiperglucemia grave, hipertensión no controlada, e hipodensidad extensa en la tomografía de ingreso.

El tratamiento de la hemorragia intracraneal sintomática consiste en controlar la hipertensión (meta de presión sistólica: 140 - 160 mm Hg) y revertir el efecto fibrinolítico con crioprecipitados (10 unidades) o un agente antifibrinolítico como ácido tranexámico 10 - 15 mg/kg vía intravenosa en 20 minutos, o ácido ε-aminocaproico 5 g vía intravenosa seguidos de infusión de 1 g en una hora si es necesario. Podría requerirse dosis adicional de crioprecipitado si el nivel de fibrinógeno permanece abajo de 150 mg/dl.

Una limitación de la terapia de reperfusión intravenosa es la falla para recanalizar oclusiones proximales causadas por grandes coágulos, que representan los eventos más graves y discapacitantes, por lo cual estos pacientes deben ser considerados para tratamiento endovascular.

La trombectomía mecánica endovascular debe ser considerada el tratamiento estándar para pacientes con síntomas discapacitantes causados por isquemia cerebral aguda relacionada con oclusión del segmento intracraneal de la carótida interna o el segmento M1 de la cerebral media dentro de las primeras seis horas de inicio de los síntomas.

Es importante mencionar que los estudios de perfusión son necesarios para identificar candidatos para terapia endovascular después de seis horas de inicio.

De tal forma que los pacientes con síntomas al despertar o con síntomas de inicio desconocido, pero con mismatch entre el déficit clínico y lo establecido en imagen, o bien que tengan aún zona de penumbra extensa y con oclusión de una arteria intracraneal de la circulación anterior, pueden ser candidatos a terapia endovascular, de acuerdo con estudios previos.

En cuanto a los eventos isquémicos de la circulación posterior, sabemos que la oclusión de la arteria basilar puede ser devastadora, a menos de que se logre una estrategia de revascularización apropiada. Algunos autores recomiendan extender la ventana terapéutica para trombólisis intravenosa después de 4,5 horas, y para trombectomía mecánica hasta 24 horas en pacientes con oclusión de la basilar que no tengan infarto pontino establecido o infarto cerebeloso, particularmente si tienen déficit fluctuante.

Lo más importante
La terapia de reperfusión es la estrategia terapéutica más importante en pacientes con ictus isquémico agudo. La selección adecuada del paciente y monitorización e identificación temprana de las complicaciones forman parte del tratamiento integral del paciente.
REFERENCIA
  • Rabinstein AA. Update on Treatment of Acute Ischemic Stroke. Continuum (Minneap Minn). Abr 2020;26(2):268-286. doi: 10.1212/CON.0000000000000840. PMID: 32224752. Fuente

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