COMENTARIO

El estudio ISCHEMIA es un traje a la medida

Dr. Efraín Gaxiola López

Conflictos de interés

15 de mayo de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

El estudio ISCHEMIA ha sido multicomentado y multicitado en diversos foros científicos, en esta ocasión revisamos sus detalles.[1,2,3]

¿Por qué un traje a la medida?

Porque fue la actualización de estudios previos que habían comparado una estrategia invasiva inicial mediante revascularización quirúrgica o intervención coronaria percutánea contra tratamiento médico óptimo en pacientes con angina estable crónica.[3] Un metanálisis de hace algunos años demostró que la estrategia invasiva inicial no era superior al manejo farmacológico óptimo en pacientes con angina estable crónica.

El estudio ISCHEMIA fue hecho a la medida, utilizando estrategias más actuales e intentando hacer más comparables ambos grupos de tratamiento. Por ejemplo, en estudios previos no se utilizaron stents liberadores de fármacos ni reserva de flujo fraccional para guiar intervención coronaria percutánea (COURAGE y BARI2D); la revascularización quirúrgica no fue evaluada en estudios como COURAGE y FAME II; tampoco se determinó el mínimo de isquemia miocárdica requerida para ingresar al estudio; asimismo, hubo sesgo al momento de seleccionar a los pacientes debido a que la aleatorización ocurrió después del cateterismo.

Traje a la medida porque antes de ingresar al estudio la mayoría de los pacientes estudiados en ISCHEMIA tenía tomografía multicorte de arterias coronarias que permitían excluir a pacientes con estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda y lesiones coronarias no obstructivas como causa de isquemia.

A la medida porque también se excluyeron grupos de pacientes donde hay ventaja en beneficio de una estrategia invasiva sobre manejo médico (estenosis proximal de la arteria descendente anterior, disfunción ventricular izquierda, síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardiaca).[4]

En resumen, el estudio ISCHEMIA fue realmente muy selectivo; se aleatorizaron pacientes con angina estable crónica con isquemia moderada a grave. Destaca que fue un estudio grande por el número de países participantes (37) en 320 centros, con 5.179 pacientes incluidos con cardiopatía isquémica estable, fracción de eyección ventricular izquierda preservada, e isquemia moderada a grave, y que fueron asignados al azar a terapia invasiva de rutina (n = 2.588) frente a terapia médica óptima (n = 2.591), con seguimiento medio de 3,3 años.

Los resultados: conocidos por la gran mayoría

Durante una mediana de seguimiento de 3,3 años, los resultados fueron muy similares para un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca o paro cardiaco resucitado: estrategia invasiva frente a estrategia conservadora (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,93; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,80 - 1,08; p = 0,34).

Las curvas se cruzaron a los 2 años de seguimiento con valores absolutos que favorecen la terapia médica óptima a los 6 meses en 1,9%, así como la angiografía temprana seguida de intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria a los 4 años en 2,2% (13,3% frente a 15,5%).

Como bien mencionan los doctores Antman y Braunwald en su editorial del New England Journal of Medicine: "Es posible que el estudio ISCHEMIA finalizara antes de observar una diferencia sustancial a favor de la estrategia invasiva".[1]

Tabla. Resultados para componentes individuales

Componente Hazard ratio ajustado Intervalo de confianza de 95%
Muerte cardiovascular 0,87 0,66 - 1,15
Hospitalización por angina inestable 0,50 0,27 - 0,91
Hospitalización por insuficiencia cardiaca 2,23 1,38 - 3,61
Paro cardiaco resucitado 1,01 0,29 - 3,49

Observaciones Importantes

1. Eventos clínicos finales: en gran medida fueron determinados por la tasa de infartos periprocedimiento en la estrategia invasiva. Se incluyeron todos los infartos en el análisis final, favoreciendo a la estrategia conservadora.

  • La estrategia invasiva se asoció con una tasa más baja de infartos tipo espontáneo 1, 2, 4b o 4c (HRa: 0,67; p < 0,01).

2. Los pacientes incluidos en el estudio ISCHEMIA fueron de relativo riesgo bajo para eventos clínicos, tanto desde el punto de vista angiográfico como de sintomatología clínica (35% de los pacientes no tenía angina al inicio del estudio).

Datos tomados de la tabla S8 del material suplementario donde se muestran los datos angiográficos del primer procedimiento:

  • 20% de los pacientes asignados al grupo de estrategia de revascularización no recibió el procedimiento.

  • Menos de 50% de los pacientes intervenidos tenía estenosis trivascular: 39,6%.

  • De los vasos intervenidos, solo 36,2% de los pacientes tenía estenosis proximal de la arteria descendente anterior.

  • Recordaremos que no se excluyeron pacientes con estenosis ≥50% del tronco de la arteria coronaria izquierda.

Estos son escenarios donde claramente se observa el mayor beneficio del tratamiento invasivo percutáneo o quirúrgico.

En el análisis de heterogeneidad del efecto del tratamiento en eventos clínicos se observó una tendencia más o menos clara en mayor beneficio, usando estrategia invasiva inicial en pacientes con estenosis proximal de la arteria descendente anterior, enfermedad coronaria trivascular y pacientes con síntomas graves de angina; en el caso de la estrategia farmacológica óptima, esta mostró mayor beneficio en pacientes sin angina de pecho las semanas previas al estudio o con isquemia ligera al ingreso de este.

3. En cuanto a la calidad de vida, la estrategia invasiva fue muy superior en aliviar los síntomas de angina con más de 50% de los pacientes, comparado con solo 20% de los pacientes de la estrategia conservadora que mejoraron con tratamiento óptimo; es justo mencionar que 23% de los asignados a estrategia conservadora tuvo que cruzar al grupo de estrategia invasiva para manejo de síntomas, ya que no respondieron o fallaron con el tratamiento médico óptimo.

Conclusiones

  • El estudio ISCHEMIA refuerza las ya bien establecidas recomendaciones sobre el beneficio del tratamiento médico óptimo para muchos pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable y datos de isquemia grave en estudios no invasivos.

  • Puede ser una guía importante para el uso racional de procedimientos de cardiología intervencionista y cirugía de revascularización coronaria.

  • La tomografía coronaria multicorte con puntaje de calcio sin duda es una herramienta que debemos utilizar más para estratificación inicial de los pacientes con angina estable crónica (evaluación de tronco de la arteria coronaria izquierda, enfermedad proximal de la arteria coronaria izquierda o enfermedad trivascular equivalente a tronco de la arteria coronaria izquierda).

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