La COVID-19 redefine las indicaciones de los cateterismos y reduce en 40% la asistencia a los pacientes con infarto

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MADRID, ESP. Un documento de consenso español redefine las indicaciones de los cateterismos diagnósticos y terapéuticos durante la pandemia de coronavirus, y recomienda demorar todo procedimiento no urgente para evitar el contagio de pacientes y profesionales.^[1] Otro estudio cuantifica en 40% la reducción de la asistencia a los pacientes con infarto con elevación del segmento ST.^[2]

El brote actual de COVID-19 ha obligado a replantearse el abordaje invasivo de la cardiopatía isquémica y estructural. La Asociación de Cardiología Intervencionista y la Asociación de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología han publicado un documento de consenso en REC: Interventional Cardiology, que recoge las indicaciones de cateterismo diagnóstico y terapéutico durante la pandemia.^[1]

En general se recomienda demorar todo procedimiento no urgente para evitar el contagio de pacientes y profesionales sanitarios; tener en cuenta los tiempos de traslado, y minimizar el colapso del sistema sanitario. Por otro lado, se refleja que el tratamiento del infarto con elevación del segmento ST debe seguir siendo la angioplastia primaria, salvo en contadas excepciones, pero dado que la evolución e impacto sanitario de la presente pandemia son difíciles de prever, habría que adaptar este documento a la situación particular de cada centro.

La indicación de procedimientos electivos en el laboratorio de hemodinámica debe basarse en la valoración individualizada del balance de riesgo de contagio de la infección y el beneficio de la intervención.

También se desaconseja la realización de cateterismos derechos durante la epidemia, pero se podría considerar efectuar cateterismos no urgentes a pacientes hospitalizados sin sospecha de COVID-19 o con pruebas negativas, para favorecer el alta precoz.

En general, los procedimientos de intervencionismo estructural deben ser retrasados hasta que se controle la pandemia, ya que muchos precisan estancias de varios días y estas camas pueden necesitarse para pacientes con COVID-19 y estos pacientes suelen ser mayores, por lo tanto especialmente vulnerables. Se recomienda solo realizar procedimientos urgentes: valvuloplastia aórtica o el implante percutáneo de válvula aórtica en pacientes con angina de reposo, síncope de repetición o insuficiencia cardiaca refractaria. 

Actividad "realmente compleja" en estas condiciones

El Dr. Rafael Romaguera, cardiólogo del Hospital Universitari de Bellvitge en Barcelona, y uno de los primeros autores del manuscrito, comentó a Medscape en español cómo ha vivido esta epidemia: "Ha sido realmente complejo porque no estábamos acostumbrados a trabajar en estas circunstancias. En primer lugar, hemos tenido que aprender cuáles eran los equipos de protección individual apropiados y cómo colocárnoslos. Todo ello añade complejidad y ralentiza los procedimientos".

A la complejidad se agregó la redistribución de personal por bajas temporales ante infección y en aislamiento, cardiólogos en áreas COVID-19, modulación de la actividad en las salas de hemodinámica en función del momento de la epidemia y cambiar las recomendaciones, principalmente manejando de forma conservadora a aquellos pacientes con síndrome coronario agudo en los que ha sido posible. 

Asimismo comentó que se presentaron múltiples complicaciones trombóticas (en varias coronarias simultáneamente, trombosis agudas de los stents implantados en las últimas 24 horas). Todo ello ha sido de manejo médico complejo y ha obligado a usar inhibidores IIb/IIIa o anticoagulación prolongada con heparina de bajo peso molecular en algunos pacientes.

Reestructuración de la actividad y altas precoces

Por otra parte, el Dr. Oriol Rodríguez Leor, miembro de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, y uno de los autores de un segundo estudio para cuantificar la disminución de la asistencia por grupos de procedimientos invasivos, comentó a Medscape en español que "aunque el número de pacientes atendidos ha disminuido de forma significativa, la disponibilidad de camas de cuidados críticos ha sido muy limitada. En este sentido, ha habido una priorización de altas precoces, siempre que el estado del paciente lo permitiera".

En este contexto se modificaron las indicaciones de tratamiento de revascularización y se priorizó la revascularización percutánea frente a la quirúrgica, para minimizar la ocupación de camas de críticos y poder dar de alta de forma precoz. El especialista indicó que un porcentaje de pacientes con síndrome coronario agudo presentaba infección por COVID-19, lo que ha supuesto un reto de manejo dada la necesidad de protección del personal sanitario que les atendió.

Al momento de indicar un cateterismo en pacientes con síndrome coronario agudo se recomienda considerar la alta prevalencia de cardiopatía en pacientes con COVID-19, la elevación de troponinas (8% - 12%) aun sin presentar síndrome coronario agudo, y la posibilidad de miocarditis.

En los hospitalizados por coronavirus se recomienda un abordaje conservador, y realizar angiografía coronaria solo en caso de alta sospecha de síndrome coronario agudo de alto riesgo, recurrencia de la isquemia a pesar de tratamiento médico, y cuando su pronóstico vital por la infección sea bueno.

Prueba en hospitalizados antes de valorar el riesgo

En pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y con sospecha de COVID-19, el documento recomienda hacer prueba diagnóstica antes para poder valorar el riesgo/beneficio del procedimiento y una estrategia invasiva precoz en menos de 24 horas en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo, y en menos de 72 horas en pacientes con al menos un criterio de riesgo intermedio.

Por el contrario, en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con isquemia persistente o criterios de alto riesgo se podría valorar realizar el cateterismo en las primeras 2 horas, extremándose las medidas de control de transmisión viral.

En pacientes seleccionados con infarto agudo de miocardio, especialmente de tipo 2, se recomienda un abordaje conservador.

La revascularización en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y en la enfermedad multivaso con indicación de revascularización completa se recomienda, de ser posible, en el mismo procedimiento, para reducir la estancia hospitalaria y evitar una nueva intervención.

El tratamiento de reperfusión del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST que se presenta con menos de 12 horas de evolución debe ser la angioplastia primaria, en comparación con la fibrinólisis, ya que muchos de estos pacientes pueden ser dados de alta de forma precoz.

No obstante, durante la pandemia de COVID-19 se debe tener en cuenta que debido a la sobrecarga asistencial, los tiempos de traslado pueden ser superiores a los habituales, así como considerar en pacientes ya diagnosticados de COVID-19 y en mala situación clínica con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que la reperfusión podría no aportar un beneficio clínico.

Y la angioplastia primaria se recomienda como la estrategia de reperfusión preferida en la mayoría de los casos. Únicamente se aconseja fibrinólisis para casos diagnosticados en centros sin capacidad de angioplastia primaria que cumplan una de las siguientes condiciones: tiempo estimado para la angioplastia primaria mayor de 120 minutos; COVID-19 positivos con mala situación clínica que dificulte el traslado, y pacientes con la enfermedad con bajo riesgo hemorrágico y síntomas de menos de 3 horas de evolución.

Todos los infartos como potenciales COVID-19

En cuanto a la atención del paciente con infarto, el Dr. Romaguera apuntó: "Hemos trabajado para que nada cambie; consideramos a todos los infartos como potenciales COVID-19, a nivel de protección de la infección".

Tras la angioplastia primaria se realiza una prueba de reacción en cadena de la polimerasa de SARS-CoV-2 para ingresar al paciente en una unidad coronaria limpia de coronavirus, o bien en una unidad de cuidados intensivos con el resto de pacientes infectados, evitando así el contagio entre pacientes sanos.

Realmente el esfuerzo del personal sanitario es grande, pero el paciente no debe haber notado diferencias en la atención.

El Dr. Rodríguez indicó que la atención del paciente con infarto en este periodo está relacionada con el grado de afectación de los centros. En cuanto a la estrategia de reperfusión comentó que los pacientes siguen siendo tratados mayoritariamente mediante la realización de angioplastia primaria, y el uso de fármacos trombolíticos ha sido minoritario. Probablemente, y es un dato que se confirmará en los próximos días, "haya habido un incremento en el retraso hasta la reperfusión”.

Recomendar a los pacientes a buscar atención ante sintomatología cardiaca

Durante la epidemia de COVID-19 se observó reducción importante de la actividad asistencial invasiva y del número de pacientes tratados con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, con el riesgo aumentado de morbimortalidad que supone.

Sociedades científicas y autoridades sanitarias deben promover que los pacientes con síntomas compatibles con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST demanden asistencia al sistema sanitario para recibir el tratamiento de reperfusión adecuado. Por eso se publicó también en REC: Interventional Cardiology un estudio con el objetivo de cuantificar esta disminución asistencial y con una especial atención al código infarto.^[2]

El método empleado se basó en una encuesta telemática a 81 centros de las 17 comunidades autónomas españolas con procedimientos de código infarto. Se recabó información sobre la actividad diagnóstica, el intervencionismo coronario, el intervencionismo estructural y el intervencionismo en el seno del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

También se analizó los cambios acontecidos en la organización de las redes del infarto, y además se quiso ver la afección por COVID-19 de las plantillas de cardiología intervencionista. Se compararon 2 periodos: uno antes del inicio de la pandemia (24 de febrero al 1 de marzo), y otro durante la pandemia (del 16 al 22 de marzo).

Solo la mitad de procedimientos terapéuticos coronarios

Respondieron a la encuesta 90% de los centros (73). Los resultados más importantes indicaron una disminución de 56% en cuanto al número de procedimientos diagnósticos, reducción de casi la mitad (48%) en procedimientos terapéuticos coronarios, y reducción de 81% en intervencionismo estructural, así como disminución de 40% en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Por el contrario, se reflejó un leve incremento en procedimientos de trombólisis. Por otro lado, se diagnosticó infección por COVID-19 en 5% del personal intervencionista (17 cardiólogos).

El Dr. Rodríguez indicó que las cifras del estudio muestran una disminución al inicio de la pandemia, de hasta 40% de casos de infarto con elevación del segmento ST atendidos en los centros españoles. Este descenso no fue uniforme, y algunos territorios presentaron caídas mucho más marcadas que el resto.

Muchos culpables de reducir las intervenciones invasivas

En cuanto a las causas, el cardiólogo señaló que se debe pensar que la causa es multifactorial. Sabemos que la contaminación atmosférica juega un papel como desencadenante y que los días con elevada contaminación se asocian a una tasa más alta de infarto. La disminución de la actividad industrial y el confinamiento de los ciudadanos comportó una caída en los niveles de contaminación, principalmente en las grandes ciudades.

De cualquier forma, la caída en el número de infartos no es uniforme, lo que hace pensar que hay otros dos motivos de mayor peso. El primero es el distanciamiento social, que provoca que los pacientes se queden en casa y sea más difícil pedir ayuda. El segundo, y probablemente más importante, consiste en el miedo a acudir a los centros hospitalarios por el riesgo de contraer la infección.

Los medios de comunicación y las redes sociales han insistido mucho en la importancia de limitar el contacto social y de permanecer confinados en casa, y la gente ha seguido estas recomendaciones.

Además, el mensaje que se transmitía era intentar evitar acudir a los centros hospitalarios, completamente colapsados, a no ser que fuera absolutamente imprescindible. Probablemente la combinación de todos estos factores ha provocado este inesperado descenso, añadió el Dr. Rodríguez.

El Dr. Romaguera corroboró que se ha observado que a lo largo de marzo, el número de infartos agudos de miocardio atendidos en España se ha visto reducido de forma drástica. En Cataluña, por ejemplo, se ha observado en un análisis del registro código infarto que el número de infartos se reduce de forma lineal durante el mes de marzo, desde prácticamente 15 códigos infarto al día a menos de 5 al final del mes. Los motivos pueden ser múltiples y requerirá de futuros análisis para averiguarlo.

Aumento de pacientes con complicaciones tardías

La disminución de casos junto al mayor retraso ha tenido consecuencias, dado que parece que se han atendido más pacientes con complicaciones tardías, como podrían ser la insuficiencia cardiaca, el choque cardiogénico o las complicaciones mecánicas del infarto. Además, parece que en general han podido incrementar los casos de muerte súbita extrahospitalaria, hecho que por lo menos en parte podría estar explicado por arritmias en el contexto del infarto en pacientes que no acuden a los hospitales. Todo esto probablemente implicará incremento en la mortalidad del infarto, que en este momento es difícil de cuantificar.

En situaciones de choque cardiogénico secundario a un cuadro coronario agudo, el documento de consenso refleja que está indicada la realización de cateterismo cardiaco. El abordaje de pacientes críticos es especialmente complejo, ya que intubación, aspiración o maniobras de reanimación cardiopulmonar pueden movilizar aerosoles, con un claro riesgo para los profesionales.

Se debe abordar a todos los pacientes críticos como con COVID-19. Se recomienda revascularizar solo el caso culpable. Si la intubación es necesaria se debe realizar antes de entrar en la sala de hemodinámica; se recomienda la conexión a respirador antes que la ventilación manual.

Si fuera necesaria la ventilación con resucitador manual, se sugiere utilizar filtros de aire de gran eficiencia para partículas entre el tubo y la bolsa. En pacientes COVID-19 en situación de choque, el uso de oxigenación por membrana extracorpórea puede ser más recomendable que otros sistemas.

Todos los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente en ambos manuscritos.

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Citar este artículo: La COVID-19 redefine las indicaciones de los cateterismos y reduce en 40% la asistencia a los pacientes con infarto - Medscape - 5 de mayo de 2020.