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Pacientes hospitalizados que tenían COVID-19 avanzada con afectación pulmonar y que recibieron el antiviral remdesivir (Gilead Sciences) se restablecieron más rápido que pacientes similares que recibieron placebo, de acuerdo con un análisis de datos preliminares de un estudio aleatorizado y controlado dirigido en Estados Unidos.
Con base en datos todavía no publicados, remdesivir "será el tratamiento estándar" para pacientes con COVID-19, dijo el Dr. Anthony Fauci, director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), durante una conferencia de prensa en la Casa Blanca el 29 de abril.
El estudio internacional aleatorizado, controlado con placebo, fue patrocinado por el NIAID, que es parte de National Institutes of Health, y en él se reclutó a 1.063 pacientes. Se inició el 21 de febrero.
Los resultados provisionales, descritos en la conferencia de prensa y en un comunicado de prensa del NIAID, muestran que el tiempo transcurrido hasta el restablecimiento (es decir, estar suficientemente bien para el alta hospitalaria o para regresar al nivel de actividades normales) fue 31% más rápido para los pacientes que recibieron remdesivir que para aquellos que recibieron placebo (p < 0,001).
La mediana de tiempo hasta el restablecimiento fue de 11 días para pacientes tratados con remdesivir, en comparación con 15 días para los que recibieron placebo. Los resultados también señalaron una ventaja en relación con la sobrevida, observándose una tasa de mortalidad de 8,0% para el grupo que recibió remdesivir y 11,6% para los pacientes que recibieron placebo (p = 0,059).
El estudio, conocido como el ACTT (Adaptive COVID-19 Treatment Trial), es el primer ensayo iniciado en Estados Unidos para evaluar un tratamiento experimental de la COVID-19. Se está realizando en 68 centros: 47 en Estados Unidos y 21 en países de Europa y Asia.
Los datos se están dando a conocer después de que un análisis provisional por la junta de vigilancia de seguridad de datos independiente reveló un beneficio significativo con el fármaco, dijo el Dr. Fauci.
"El motivo de que lo estemos anunciando ahora es algo que las personas no comprenden plenamente: cuando se tienen datos claros de que funciona un fármaco, se tiene una obligación ética de hacerlo saber a las pacientes del grupo del placebo de manera que puedan tener acceso", explicó.
"Cuando estaba analizando los datos con nuestro equipo la otra noche, me recordó a hace 34 años en 1986 cuando estábamos luchando por encontrar fármacos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)", dijo el Dr. Fauci, quien fue una figura clave en la investigación de VIH/SIDA. "Llevamos a cabo el primer estudio aleatorizado y controlado con placebo sobre zidovudina. Resultó que tiene un efecto moderado pero eso no fue el final de la historia porque, sobre la base de esto, cada año después, mejoramos cada vez más".
Asimismo, nuevos estudios de fármacos para tratar la COVID-19 se basarán en remdesivir, y se añadirán otros agentes para bloquear otras vías o enzimas víricas, dijo el Dr. Fauci.
El estudio se enviará a una revista científica para análisis por pares, señaló, pero más tarde el New York Times reportó que la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobará remdesivir para uso de emergencia.[1]
Estudio chino no concluyente
En contraste con los resultados positivos del estudio patrocinado por el NIAID que el Dr. Fauci describió, un estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo sobre remdesivir en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave en China no fue concluyente.[2]
El estudio, publicado en la versión digital de The Lancet el 29 de abril, mostró algunas tendencias no significativas hacia el beneficio pero no alcanzó su criterio de valoración principal.
Se suspendió el ensayo en una fase temprana después de haberse reclutado a 237 de los 453 pacientes que se pretendía incluir, dada la falta de participantes adicionales que cumplieran los criterios de elegibilidad. Por consiguiente, el estudio no tuvo suficiente potencia.
Los resultados demostraron que el tratamiento con remdesivir no aceleró significativamente el restablecimiento ni redujo las muertes por COVID-19, pero con respecto a los criterios secundarios de valoración preespecificados, el tiempo transcurrido hasta la mejora clínica y la duración de la ventilación mecánica invasiva, fueron más breves entre un subgrupo de pacientes que comenzaron a recibir tratamiento con remdesivir en los primeros 10 días después de presentar síntomas, en comparación con los que recibieron tratamiento estándar.
"En mi opinión, los estudios publicados aquí en The Lancet parecen ser menos promisorios que algunas afirmaciones dadas a conocer hoy día por National Institutes of Health, por lo que la situación me resulta un poco desconcertante", comentó el Dr. Peter Hotez, Ph. D., decano de la National School of Tropical Medicine en el Baylor College of Medicine en Houston, Estados Unidos, quien no intervino en el estudio. "Necesitaría mirar con más detenimiento los datos que está analizando National Institutes of Health para entender las diferencias".
Detalles del estudio
El estudio publicado fue realizado en 10 hospitales en Hubei, China. Los criterios de reclutamiento fueron ser hospitalizado con una infección por SARS-CoV-2 confirmada mediante laboratorio en los primeros 12 días después de iniciados los síntomas, tener una saturación de oxígeno de 94% o menos y presentar neumonía confirmada con estudios radiológicos.
Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 2:1 para recibir remdesivir intravenoso (200 mg en el día 1 seguidos de 100 mg en los días 2 a 10 en infusiones diarias individuales) o infusiones de placebo durante 10 días. Se les permitió a los pacientes utilizar lepinavir-ritonavir, interferones y corticoesteroides.
El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta la mejora clínica al día 28, definido como el tiempo (en días) desde la aleatorización hasta el punto de una disminución de dos niveles en una escala ordinal del estado clínico de 6 puntos (en la que 1 indicaba que el paciente era dado de alta y 6 indicaba su fallecimiento) o hasta que el paciente fuese dado de alta del hospital con vida, lo que ocurriese primero.
El estudio se suspendió en una fase temprana debido a que las medidas de salud pública estrictas que se utilizan en Wuhan condujeron a reducciones notables en las presentaciones de nuevos pacientes y porque la falta de camas de hospital disponibles dieron lugar a que la mayoría de los pacientes se reclutaran más tarde en el curso de la enfermedad.
Entre el 6 de febrero de 2020 y el 12 de marzo de 2020, 237 pacientes fueron reclutados y aleatorizados para recibir remdesivir (n = 158) o placebo (n = 79).
Los resultados demostraron que el uso de remdesivir no se asoció a una diferencia en el tiempo transcurrido hasta la mejora clínica (hazard ratio [HR]: 1,23; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,87 – 1,75).
Aunque no fue estadísticamente significativo, el tiempo transcurrido hasta la mejora clínica fue numéricamente más rápido para los pacientes que recibieron remdesivir que para los que recibieron placebo entre aquellos cuyos síntomas duraron 10 días o menos (mediana: 18 días frente a 23 días; HR: 1,52; IC 95%: 0,95 – 2,43).
Las tasas de mortalidad fueron similares para los dos grupos (14% de los pacientes que recibieron remdesivir fallecieron frente a 13% de los que recibieron placebo). No hubo señal de que la carga viral disminuyera de forma diferente en el curso del tiempo entre los dos grupos.
Se comunicaron efectos adversos en 66% de los pacientes que recibieron remdesivir frente a 64% de los que recibieron placebo. Se suspendió remdesivir en una etapa temprana a causa de los efectos adversos en 12% de los pacientes; se suspendió en una etapa temprana en 5% de los que recibieron placebo.
Los autores, dirigidos por el Dr. Yeming Wang, Hospital de la Amistad de China-Japón, en Pekín, China, señalan que en comparación con un estudio previo de uso compasivo de remdesivir, la población del presente estudio estaba menos grave y se trató en una fase un poco más temprana de la enfermedad (mediana: 10 días frente a 12 días).
Dado que el estudio se terminó en una fase temprana, los investigadores dicen que no pudieron evaluar de forma adecuada si el tratamiento más temprano con remdesivir pudiera haber proporcionado un beneficio clínico.
"Sin embargo, en los pacientes que se trataron en los primeros 10 días de iniciados los síntomas, remdesivir no fue un factor importante pero se asoció a una reducción numérica de 5 días en la mediana de tiempo transcurrido hasta la mejora clínica", señalan.
Añaden que remdesivir fue tolerado adecuadamente y que no se identificaron nuevos problemas de efectos adversos.
En un comentario adjunto en The Lancet, el Dr. John David Norrie, de la Unidad de Estudios Clínicos de Edimburgo, en Reino Unido, señala que este estudio "no ha mostrado un hallazgo estadísticamente significativo que confirme un beneficio del tratamiento con remdesivir de por lo menos la diferencia mínima clínicamente importante, ni ha descartado tal beneficio".[3]
El Dr. Norrie se muestra cauto sobre el hecho de que el análisis de subgrupo señaló un posible beneficio para los tratados en los primeros 10 días.
Aunque dice que parece biológicamente plausible que el tratamiento de los pacientes en una fase más temprana podría ser más eficaz, añade que "además de estar alerta para evitar la sobreinterpretación, necesitamos asegurarnos de que las hipótesis generadas en estudios basados en la eficacia, incluso en subgrupos, se confirmen o se refuten en estudios o metanálisis subsiguientes con potencia adecuada".
Señalando que se están realizando varios otros estudios sobre remdesivir, concluye: "Puesto que cada estudio individual tiene más riesgo de ser incompleto, la combinación de datos de posiblemente varios estudios infrapotenciados pero de gran calidad parece ser nuestra mejor forma de obtener conocimientos sólidos de lo que funciona, sin riesgo, y en quién".
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Citar este artículo: Remdesivir es ahora el "tratamiento estándar" para COVID-19, dice el Dr. Fauci - Medscape - 30 de abr de 2020.
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