Casos de neumonía atípica y COVID-19 causan controversia en México

Nelly Toche

Conflictos de interés

16 de abril de 2020

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Desde finales del mes de marzo surgieron versiones que relacionaban el diagnóstico de neumonía atípica con COVID-19 en México, al tiempo que se daba una supuesta alza de casos mortales de neumonía en el Estado de México, donde incluso la Unión de Funerarias del Valle de Toluca hizo un llamado al sector salud para pedir claridad en las causas de los decesos y así tomar las medidas pertinentes, hizo que el tema llegara a las autoridades de salud.

En su momento, el subsecretario de Salud del gobierno federal, Dr. Hugo López-Gatell, rechazó que hubiera ocultamiento de información, asegurando que los casos en cuestión eran dos acontecimientos diferentes.

El 29 de marzo, durante su conferencia diaria para dar a conocer el estatus de la pandemia de COVID-19, señaló que si bien la neumonía forma parte de las complicaciones que pueden desarrollar las personas con el nuevo coronavirus, en comparación con los últimos siete años, el número de neumonías atípicas ocurridas está dentro de lo esperado.[1]

Asimismo, enfatizó que es falsa la idea de que el gobierno intenta modificar las cifras de neumonía o de cualquier otro padecimiento para ocultar la importancia de COVID-19.

Como agentes patógenos de las neumonías típicas se encuentran de origen bacteriano: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Mientras que para las atípicas algunos agentes incluyen: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, influenza A y B, rinovirus, virus sincitial respiratorio, Histoplasma capsulatum y  Coccidioides immitis.

Dr. Daniel Pahua Díaz

Las neumonías típicas se definen como tal según datos de la Organización Mundial de la Salud y las guías de práctica clínica de la Secretaría de Salud, informó el Dr. Daniel Pahua Díaz, académico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Dependiendo del grado de gravedad hay algunos casos que incluso se pueden manejar con tratamiento ambulatorio. Por otro lado, las neumonías atípicas no se encuentran en el común de las neumonías. Por ejemplo, neumonías que surgen de COVID-19, son consideradas atípicas, porque apenas se están conociendo. En un futuro será una infección respiratoria que se encontrará habitualmente en la población.

¿Más casos de neumonías atípicas en el país? 

Al revisar los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, para la semana epidemiológica número 13 en México se registraron 38.802 casos de neumonía o bronconeumonía, es decir, 9.851 menos de manera general que en el mismo periodo de 2019, en el que se contabilizaron 48.653 casos, pero para Baja California Sur (+12), Coahuila (+265), Morelos (+41), Sinaloa (+458), Tabasco (+73) y Yucatán (+265), el número de casos sí mostró incremento.

Al comparar años anteriores, para la misma semana 13 se encontraron los siguientes datos: 2018 (36.192 casos); 2017 (42.069); 2016 (57.313); 2015 (53.976); 2014 (58.778); 2013 (51.369); 2012 (45.393), y 2011 (52.193). Por lo que para este año a la semana 13 no se refleja un aumento extraordinario de casos, aunque en esta ya se tiene la separación de casos de COVID-19 que acumula 848 casos para esta semana epidemiológica.

Para el 3 de abril, por reiteradas denuncias, el Dr. López-Gatell insistió que en las redes sociales se inflaban cifras sin ninguna base, pero las notas con testimonios de doctores y pacientes continuaron. En Tijuana, Baja California, la prensa local señalaba 19 casos de neumonía atípica y en contraste, solo 3 de COVID-19; lo mismo pasó en Quintana Roo y en distintos hospitales de diversas entidades.[2]

El 12 de abril el periódico español El País, informó el caso de un paciente masculino de 67 años de Monclova, Coahuila, que comenzó con síntomas de infección de vías respiratorias superiores a finales de marzo.[3] Por empeoramiento de su estado general requirió hospitalización el 3 de abril, sin embargo el paciente falleció el 4 de abril, fecha que se informó su causa de muerte como neumonía atípica, dato que se corrigió por COVID-19 el 7 de abril.

Esto sucedió porque el paciente murió antes de que los resultados de la prueba para COVID-19 llegaran. Las denuncias de casos similares, tanto de familiares de pacientes como de personal médico, se multiplican y continúan en todo el país. 

¿Cómo perciben los especialistas de la salud en México esta situación?

Sobre las especulaciones acerca de un supuesto interés de las autoridades sanitarias por ocultar los casos de COVID-19, el Dr. Pahua Díaz consideró que más que nada, se trata de un tema de mayor certeza diagnóstica.

"Uno de los principios básicos de la práctica médica radica en que los estudios no van a dar el diagnóstico; estos sirven para confirmar el diagnóstico clínico", dijo, pero en las neumonías atípicas, al no ser las comunes, se tiene que localizar el tipo de agente que las esté causando. Para ello hay que apoyarse del laboratorio, sobre todo en enfermedades emergentes, donde no se conocen del todo.

El Dr. Pahua Díaz reiteró a Medscape en español que en la práctica habitual, por la frecuencia en que se espera que se presenten los casos y por la severidad de los síntomas, es la forma en que clínicamente un médico puede diferenciar, pero "hay muchas veces que con la clínica pura del agente no será posible reconocer, pues la sintomatología puede ser muy inespecífica para diferenciar entre un agente y otro, aun en los casos comunitarios".

Añadió que el hemograma (biometría hemática), por ejemplo, ayuda a identificar un proceso bacteriano o un problema viral. Asimismo, con una radiografía de tórax es posible reconocer una neumonía, ya que dará ciertos signos radiológicos que hablarán de cierto patrón de la enfermedad, pero en la mayoría de los casos esto no basta para hacer el diagnóstico del agente específico con precisión, aunque orienta al diagnóstico.

Para detectar los agentes virales, específicamente la neumonía provocada por COVID-19, hay dos pruebas: una para la detección del virus (reacción en cadena de la polimerasa), y otra para la detección de los anticuerpos en la cual se realizan pruebas de inmunoglobulinas (inmunoglobulina G, inmunoglobulina M, e inmunoglobulina A).

Agregó que debemos tomar en cuenta que hay muchas neumonías atípicas que se presentan porque no se pudo reconocer el agente, también porque se están integrando procesos virales que pueden complicarse con uno bacteriano. Eso debería fundamentarse, "pero también nos lleva a reflexionar sobre la existencia de recursos y poder hacer diagnósticos referenciales para que la clínica esté respaldada", destacó.

Dr. Ricardo Enrique González Rosas

El Dr. Ricardo Enrique González Rosas, neumólogo pediatra, explicó que el nuevo coronavirus también entra en un cuadro atípico, pues no todos los pacientes van a tener manifestaciones pulmonares inmediatamente, y sobre todo, no van a ser de gran letalidad.

Añadió que ante el brote en China del síndrome respiratorio agudo severo en 2003, el país empezó a denominar todos los decesos que tuvieron de ese nuevo virus como neumonías atípicas, para dar un diagnóstico a algo que realmente se desconoce.

El clínico agregó que por el cuadro de la pandemia que se vive, todos, hasta los médicos generales, están obligados a pensar de inicio en un cuadro de COVID-19; de no ser así, se trataría de un cuadro atípico, pues la neumonía atípica tiene las mismas manifestaciones que presenta el coronavirus.

"Por el momento no hay algo específico que nos pueda dar la pauta de una neumonía atípica o coronavirus", expresó el especialista, por lo que hay que tomar en cuenta las comorbilidades que tiene el paciente (diabetes, hipertensión, sobrepeso, tabaquismo).

Otra opción para hacer la diferencia entre neumonía atípica y coronavirus, para el segundo caso, es por imagen; "una radiografía, en las primeras 48 horas, proporciona datos biológicos importantes, y se podría hacer la diferencia", solo que no en todos lados hay disponibilidad de radiografías, por lo que no se piden en primera instancia, sobre todo si no hay manifestaciones respiratorias.

En este orden de ideas, el Dr. González Rosas destacó que desafortunadamente en México no se tiene el número suficiente para hacer pruebas de manera rápida, y si muere un paciente, no se puede dejar sin diagnóstico. 

Concluyó que el problema de las pruebas no es exclusivo de México, sino del mundo. Hablar de neumonía atípica y COVID-19 era una especulación que debía ser discutida en primera instancia, sobre todo si no se contaba con las pruebas; era un tema que tarde o temprano saldría a la luz.

Fuera de la emergencia sanitaria actual, sobre el aumento de casos en algunos estados, el especialista explicó que por región o zona se pueden distinguir los agentes infecciosos; por ejemplo, para estados del norte de la República es muy común que aumenten los casos de neumonías atípicas por algunos parásitos u hongos, además de reservas de aves, con este tipo de reservorios se presentan las manifestaciones de una neumonía atípica.

Modelo centinela para COVID-19

Algo que también ha generado dudas es la aplicación del modelo centinela en México, que contrasta con los modelos en otros países.  

Según la Organización Mundial de la Salud un sistema de vigilancia centinela se utiliza cuando se necesitan datos de alta calidad sobre una enfermedad en particular que no se puede obtener a través de un sistema pasivo. Requiere de unidades de informes seleccionadas, con una alta probabilidad de ver casos de la enfermedad en cuestión, buenas instalaciones de laboratorio y personal experimentado y bien calificado, para identificar y notificar ciertas enfermedades.

Según comentó el Dr. López Gatell en la conferencia de prensa del 8 de abril, considera tanto los casos confirmados como aquellos que no llegan a consulta, utilizando dos componentes: la vigilancia clínico-epidemiológica y la vigilancia por laboratorio. Asimismo el especialista agregó que se puede considerar que la magnitud de la epidemia es hasta 8 veces mayor de lo que arrojan los datos.

Hasta el momento la Organización Mundial de la Salud en su sitio web tiene agregada a Haemophilus influenzae tipo b como ejemplo y establece: "Los datos recopilados en un sistema centinela bien diseñado pueden usarse para señalar tendencias, identificar brotes y monitorear la carga de la enfermedad en una comunidad, proporcionando una alternativa rápida y económica a otros métodos de vigilancia".

Los doctores Pahua Díaz y González Rosas han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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