Cambios en la atención médica en tiempos de COVID-19

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Durante el plazo de vigencia de las medidas de aislamiento social preventivo, la atención médica cambia para todas las especialidades. La Organización Mundial de la Salud actualizó las guías para equilibrar las exigencias de la respuesta directa a la COVID-19 con la necesidad de seguir prestando servicios sanitarios esenciales.

Sociedades médicas se esfuerzan para ayudar a los profesionales de la salud a realizar sus servicios asistenciales a distancia (muchas veces sin preparación previa) y también para la reorganización de la práctica médica presencial.^[1,2,3]

A nivel individual, la emergencia requiere de creatividad para adecuar las condiciones que respeten las reglas estrictas impuestas a la sala de espera. Y los grandes centros se adaptan a tener sus profesionales habilitados para el acceso remoto, lo que equivale a tener el hospital distribuido en toda la ciudad.

Práctica digital

El uso de tecnologías de telemedicina es una forma de garantizar la prestación del servicio médico oportunamente y en condiciones de calidad apropiadas. En las actuales circunstancias, los profesionales se ven obligados a hacer la reconversión a la salud digital en tiempo récord.

Varios factores influyen en la facilidad de adaptación a la práctica digital en todas las áreas que van desde lo administrativo hasta la consulta, prescripción y seguimiento, pero que en mayor o menor medida se logra mediante el autoaprendizaje.

"No hay formación de pregrado ni de posgrado en telemedicina. El tiempo de maduración depende de donde se ejerce la profesión, si uno es parte de una institución o trabaja en su propio consultorio y tiene que tomar todas las decisiones solo, como es mi caso", comentó a Medscape en español la Dra. Laura Krynski, presidenta de la Subcomisión de Tecnologías de la Información y la Comunicación de la Sociedad Argentina de Pediatría.

La Sociedad Argentina de Pediatría difundió entre sus miembros recomendaciones para digitalizar la atención (aunque es válido para todas las especialidades y países):

• Los proveedores de atención ambulatoria, ya sea en centro de salud, hospital o consultorio, deben compartir con sus pacientes un medio de contacto (número de teléfono, celular) y proporcionar información de los horarios en los cuales están disponibles.

• La teleconsulta debe ser agendada. Al igual que en la consulta presencial, hasta los 13 años los niños deben estar acompañados de un adulto.

• Cuando la consulta es por videollamada debe realizarse en un ambiente luminoso, silencioso y privado. Se debe hablar pausado y la cámara debe enfocar la cara del profesional, de modo que las expresiones y los gestos sean visibles; se recomienda el uso de auriculares.

"No se puede pesar, no se puede medir, no se puede examinar al niño, pero es posible conversar y aconsejar. Gran parte de la consulta se pasa en acompañar a las familias en este aislamiento", señaló la Dra. Krynski.

En este momento la teleconsulta es parte del triaje, es un filtro electrónico antes de la consulta presencial. Con este fin, los pacientes pueden incluso usar las aplicaciones de salud de los dispositivos electrónicos de los teléfonos móviles. Tanto el sistema Android como el iOS ofrecen saturómetro y medidor de frecuencia cardiaca que se obtiene apoyando el dedo en el sensor de la cámara.

"Hay que enseñar al paciente a usarlos; son de bastante ayuda, incluso en pediatría, aunque en los bebés la medición es errática", destacó la Dra Kryinski e hizo hincapié en que el médico debe planificar la consulta.

En muchas familias el pediatra es el primer recurso consultado por la salud del paciente, pero también de su familia. Además de acompañar el crecimiento y desarrollo de los niños, la atención y orientación a distancia pasan a funcionar como sostén de las familias, y deben contemplarse las consecuencias emocionales y los procesos que se pueden exacerbar con el encierro.

La consulta virtual es un acto médico, y como tal, debe quedar registrada. La historia clínica electrónica puede incluir captura de pantalla de las indicaciones. Es importante contar con los datos de contacto del paciente para enviar tras la consulta indicaciones por escrito, y antes de finalizar, establecer un mecanismo de seguimiento.

"Entre los médicos hay mucha avidez para entrar rápido al sistema, y los pacientes y familiares se muestran muy agradecidos. Hasta ahora la experiencia es positiva y gratificante", indicó la Dra. Krynski, mostrando como las políticas de una década en telemedicina han avanzado en dos semanas ante esta situación extraordinaria.

Ámbito hospitalario

El Hospital Italiano de Buenos Aires es el extremo opuesto al consultorio individual de un médico. Allí se atienden 2’800.000 consultas por año, y su equipo de trabajo se acerca a las 10.000 personas; un tercio corresponde a médicos. Con sus 167 años de historia, sus paredes ya fueron testigos de otras epidemias. Pero afortunadamente, esta los encontró en pleno proceso de digitalización de la atención.

Hasta el mes de febrero de este año atendían 25 teleconsultas por día. El número subió a 100 consultas diarias en la segunda semana de marzo, y a 270 en la siguiente, además de agregar el servicio los fines de semana, incluir pediatría y obstetricia, y transformar virtualmente la central de emergencia para teletriaje.

"Los primeros días había mucha angustia entre pacientes, pero también entre profesionales. Lo primero que hicimos fue crear un comité de crisis y centralizar los procesos de información", explicó en un webinar el Dr. Carlos Otero, jefe de informática clínica del Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires.^[4]

En el Hospital Italiano de Buenos Aires rápidamente habilitaron para el trabajo remoto a los profesionales que estaban en cuarentena o aislados por cuestiones de riesgo y organizaron el sistema de chat. Así pudieron dar información centralizada de forma descentralizada.

"Pensamos con prejuicio que iba a estar destinado a la población más joven, pero el chat es muy utilizado por personas de más de 80 años que encuentran así la vía de comunicación que necesitan cuando los teléfonos se saturan", aseguró el médico".

"Todos los profesionales, no apenas médicos, fueron habilitados para el acceso remoto a las historias clínicas. El necesario equilibrio entre accesibilidad y privacidad fue implementado con un token para el acceso controlado".

"Como lo nuevo genera interés, tuvimos que implementar herramientas de control de acceso extra para cuidar que no hubiera violaciones a la privacidad y confidencialidad", reconoció el Dr. Otero.

La transformación de atención médica presencial en virtual aceleró otro cambio que el hospital ya tenía en camino: ahora son los propios profesionales los que acuerdan el horario de atención con sus pacientes. Un cambio en la práctica laboral que llaman estrategia de autogestión profesional.

Sin duda va a ser un periodo de errores y aprendizajes. El Dr. Daniel Luna, especialista en medicina interna y jefe del Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, puntualizó:

"Hay que ser ágiles, dar respuestas y no esperar a tener todo perfecto. Existen muchas herramientas, y con sentido común, es el momento de usarlas todas".^[4]

La práctica clínica presencial

Cuando la atención presencial es imprescindible, la emergencia sanitaria obliga a programar turnos y espacios diferenciados para atención de pacientes con patologías de base que requieran control, y recomendar que concurran solos, o con un único adulto menor de 60 años y sin comorbilidades. Para otras actividades, por ejemplo, entrega de fármacos, se recomienda habilitar un sector especial, preferentemente fuera del centro de salud.

La sala debe dejarse libre de potenciales elementos de contaminación, como juguetes, libros, y mobiliario innecesario. Es importante asegurar un distanciamiento de por lo menos 1,5 metros, o al menos silla de por medio. Otra alternativa en pediatría es habilitar el ingreso de un paciente por vez junto con un acompañante (menor de 60 años sin comorbilidades) y que los pacientes médicamente estables esperen afuera y sean contactados por móvil cuando sea el turno. Se sugiere también mantener un registro de horario de entrada y salida de los pacientes.

De forma amplia, en la atención clínica presencial nada que pueda ser postergado se debe hacer. Pediatría es una de las especialidades que redujo los controles en niños sanos. Se mantienen los del primer semestre, pero el segundo semestre quedó más espaciado (a los 9 y 12 meses) y a partir de un año, se opta por videoconsulta, o se reprograma. También deberá evitarse que compartan la sala de espera niños sanos y con intercurrencias (con su respectivo acompañante), disponiendo de horarios diferenciales para control y seguimiento de menores de 1 año, otro para pacientes enfermos y consultas de urgencias (que no se ajusten a la definición de caso sospechoso de COVID-19).

Hay prácticas de salud que generan temores en la población, pero que no cambian. Las vacunas del calendario, que se deben de aplicar para evitar la suceptibilidad a otras enfermedades infecciosas.^[5] La lactancia materna, incluso en madres positivas para COVID-19, manteniendo medidas de control de la infección, la atención durante el embarazo, y el parto.

También son esenciales la atención a adultos mayores, el tratamiento de enfermedades mentales, enfermedades no transmisibles y enfermedades infecciosas como virus de la inmunodeficiencia humana, malaria y tuberculosis, el tratamiento de problemas urgentes de salud, servicios auxiliares (diagnóstico por imagen, laboratorio), y bancos de sangre.

Todo puede y debe ser planificado en sus detalles, pero como reconoce la propia Organización Mundial de la Salud, la implementación exitosa de estos cambios estratégicos requiere transparencia, comunicación frecuente con el público, garantizar el acceso a poblaciones socialmente vulnerables, compromiso de las comunidades y otros stake holders y un gran grado de cooperación entre los individuos.

Los doctores Krynski, Luna y Otero han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Citar este artículo: Cambios en la atención médica en tiempos de COVID-19 - Medscape - 7 de abr de 2020.