Dr. Jorge Thierer

Conflictos de interés

8 de abril de 2020

COLABORACIÓN EDITORIAL

Medscape &

En este contenido

En el reciente Congreso virtual del American College of Cardiology (ACC) de 2020 conocimos los resultados del estudio VICTORIA.[1]

En las líneas que siguen vamos a revisar los resultados del estudio, explicar su racional y emitir algunas opiniones sobre el particular.

Estudio VICTORIA: sus resultados

El estudio VICTORIA fue un ensayo multinacional, con doble enmascaramiento, aleatorizado, controlado con placebo, diseñado para demostrar el efecto beneficioso de vericiguat, un estimulante de guanililciclasa soluble (sGC), en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, y que estuvieran empeorando en el último tiempo.

Incluyó pacientes adultos (≥ 18 años), con insuficiencia cardiaca en clase funcional II a IV y fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45%. Debían tener elevación de los péptidos natriuréticos (en ritmo sinusal, péptido natriurético cerebral [BNP] ≥ 300 pg/ml o propéptido natriurético cerebral N-terminal [NT pro-BNP] ≥ 1000 pg/ml; en fibrilación auricular, valores de al menos 500 pg/ml o 1.600 pg/ml, respectivamente).

Debían haber presentado hospitalización por insuficiencia cardiaca en los últimos 6 meses, o necesidad de diuréticos endovenosos en los últimos 3. Se estableció que solo 15% podía tener filtrado glomerular entre 15 y 30 ml/min/1,73m2. Se instó a que los pacientes recibieran tratamiento médico completo para insuficiencia cardiaca, incluyendo el uso de sacubitril-valsartán donde estuviera disponible.

Se excluyó a los pacientes con tensión arterial sistólica < 100 mm Hg, a los tratados con nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o estimulantes de guanililciclasa, y a los pacientes dependientes de inotrópicos o dispositivos de asistencia ventricular.

Tras un periodo de cribado de hasta 30 días, sin run in, los pacientes fueron adjudicados aleatoriamente en relación 1:1 a vericiguat (dosis de 2,5 mg diarios) o placebo. En visitas sucesivas la dosis de vericiguat se llevó a 5 mg, y finalmente 10 mg/día de acuerdo con el cuadro clínico y la tensión arterial. El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte cardiovascular y primera hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Fueron criterios de valoración secundarios los componentes del criterio de valoración primario, el número total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, y la mortalidad por todas las causas.

El cálculo del tamaño de la muestra se hizo considerando una mortalidad cardiovascular al año de 11% en el grupo de placebo, con reducción de 20% en el grupo de vericiguat. Un número de 4.872 pacientes sería necesario para demostrar esa diferencia con un poder de 80%. La incidencia del criterio de valoración primario fue estimada en 23% anual para el grupo de placebo. Con los 4.872 pacientes mencionados, el poder para demostrar una reducción de 20% alcanzaría a 98%.

Entre 2016 y 2018 fueron sometidos a cribado 6.857 pacientes, y 5.050 fueron incluidos, 2.526 en la rama vericiguat, y 2.524 en la rama placebo. La edad media fue de 67 años, 76% constituido por hombres; 67% había sido hospitalizado por insuficiencia cardiaca descompensada en los últimos 3 meses; 16% había recibido diurético endovenoso en guardia en los últimos 3 meses, y 17% había sido hospitalizado por insuficiencia cardiaca descompensada entre 3 y 6 meses antes de la inclusión.

La media de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 28,9 ± 8,3%, y 85% tenía fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%; 59% estaba en clase funcional II; 39,7% en clase funcional III, y 1,3% en clase funcional IV.

La prevalencia de comorbilidades fue alta: 52,7% tenía fibrilación o aleteo auricular, y 47% diabetes. La mediana de propéptido natriurético cerebral N-terminal fue de 2.826 pg/ml; 93% de los pacientes al inicio del estudio estaba medicado con beta-bloqueantes; 73% con inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina; 70% con antialdosterónicos; 15% con sacubitril-valsartán; 32% tenía implantado un cardiodesfibrilador o un resincronizador.

La mediana de seguimiento fue de 10,8 meses. El criterio de valoración primario de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardiaca ocurrió en 35,5% en la rama vericiguat, y 38,5% en el placebo (HR: 0,90; IC 95%: 0,82 - 0,98; p = 0,02), lo cual corresponde a una incidencia anual de 33,6% y 37,8%, respectivamente.

La diferencia entre ambas ramas radicó en la reducción de la primera hospitalización por insuficiencia cardiaca (25,9% frente a 29,1% anual; HR: 0,90; IC 95%: 0,81 - 1), y en la reducción del número total de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (38,3% frente a 42,4% anual; HR: 0,91; IC 95%: 0,84 - 0,99; p = 0,02).

No hubo disminución significativa de la muerte cardiovascular (12,9% frente a 13,9% anual) ni de mortalidad por todas las causas (16% frente a 16,9% anual). Los resultados fueron congruentes en análisis de subgrupos, excepto para la edad (respecto del criterio de valoración primario, HR: 0,84 en menores de 75 años, y HR: 1,04 en aquellos de 75 años o más), y los valores basales de propéptido natriurético cerebral N-terminal (HR entre 0,73 y 0,82 para los 3 cuartiles inferiores, y HR: 1,16 para el cuartil más alto, con valores > 5.314 pg/ml). En ambos casos la prueba de interacción fue significativa.

En cuanto a la incidencia de eventos adversos, no hubo diferencia significativa en los dos de mayor interés: hipotensión (9,1% frente a 7,9%) o en la de síncope (4% frente a 3,5%). Fue mayor con vericiguat la incidencia de anemia (7,6% frente a 5,7%).

Comentario

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