COMENTARIO

Concatenación débil de pruebas para posibles tratamientos de COVID-19

Dr. Paul G. Auwaerter

Conflictos de interés

5 de abril de 2020

Nota de la editora: Encuentre las últimas noticias y orientación sobre la COVID-19 en el Centro de información sobre el coronavirus de Medscape en español.

Esta opinión fue escrita por el Dr. Auwaerter el 24 de marzo de 2020.

En este entorno de rápidos cambios muchas de nuestras comunidades están presentando incrementos exponenciales de los casos de COVID-19. Este es un virus eficaz por cuanto fácilmente se adquiere, tal vez principalmente mediante gotitas respiratorias, pero también por contacto con superficies.

Las personas propagan el virus en altos niveles en una fase temprana de la enfermedad antes de que estén suficientemente enfermas para acudir al hospital, y probablemente hay alguna transmisión asintomática o silenciosa.

Cabe esperar que el distanciamiento social ayude a reducir el aumento de contagios para que nuestros sistemas de asistencia sanitaria tengan más tiempo de adaptarse y atender a los pacientes infectados.

Avances en las pruebas

En las últimas semanas recibimos algunas buenas noticias en torno a las pruebas, con la aprobación de Cepheid GeneXpert . Esta y tecnologías análogas permitirán plazos de entrega acelerados para la detección viral, desde 45 minutos para obtener una respuesta. Esto debería ayudar a aliviar la carga que representa poner en aislamiento estricto a muchas personas con sospecha de infección por coronavirus.

Lamentablemente he escuchado que la escasez de suministro de la prueba seguirá siendo problemática.

Surgen posibles tratamientos

El panorama terapéutico para COVID-19 es infortunadamente sombrío a este momento. Estoy convencido de que cualquier tratamiento debe realizarse bajo los auspicios de un estudio clínico aleatorizado, de manera que podamos obtener información para ayudar a mayor número de pacientes.

Remdesivir es el antiviral con la máxima promesa, según estudios in vitro y en primates contra MERS-CoV, un coronavirus relacionado. Ya se ha utilizado en forma compasiva, y se están realizando estudios en China y otras partes del mundo. Cabe esperar que contemos con información hacia finales de abril.

Sin embargo, al igual que cualquier antiviral, y sabemos esto por la influenza, cuanto más temprano se administre el tratamiento, mejor. Por ejemplo, se administra oseltamivir contra el virus de la influenza. Si se toma en las primeras 6 horas después de iniciados los síntomas, la duración de la enfermedad se podría abreviar 4 días. Si se espera hasta 2 días después de la enfermedad, se podría acortar solo un día.

Para lograr algún efecto antiviral debe tomarse en etapa temprana. Desde luego, ahora estamos utilizando fármacos en pacientes hospitalizados que probablemente se han infectado por un promedio de 5 o 6 días, y tal vez sintomáticos 1 a 3 a 5 días. Es difícil determinar si tendrán un efecto.

Hidroxicloroquina: ser muy cautos

Los fármacos que más se han popularizado son cloroquina y su compuesto afín, hidroxicloroquina, que está disponible en forma más generalizada en Estados Unidos. Se ha señalado que estos antipalúdicos podrían tener actividad antiviral debido a la acidificación del fagolisosoma que tal vez interrumpe el ensamble viral.

Resultados del estudio francés indican que la combinación de azitromicina/hidroxicloroquina en seis pacientes produjo disminución notable del estado de portador del virus, según un análisis post hoc.[1] Los resultados de este pequeño estudio no controlado de 36 pacientes indican que quienes recibieron hidroxicloroquina mostraron reducción de la eliminación del virus.

Lamentablemente las críticas a este estudio son múltiples. Veo que se realizó con rapidez. Sin embargo, me parece que toda persona que acepte estos fármacos debe percatarse de que esta es una serie de casos sujeta a algunas inquietudes. Por ejemplo, se excluyó a los pacientes que se hospitalizaron en la unidad de cuidados intensivos, o que fallecieron, de manera que no estamos realmente seguros si eso se tomó en cuenta.

Asimismo, hubo falta de análisis estadístico por pares. Y no hay una correlación clínica, aunque se podría pensar que una reducción de la eliminación viral podría generar cambios clínicos. Pero si hay lesiones inmunitarias, tal vez no.

Sé que todos sienten la necesidad de hacer algo por sus pacientes. Es muy comprensible. Hidroxicloroquina, si se cuenta con ella, es un fármaco relativamente benigno, pero en lo particular, sería muy cauto en su uso, sobre todo en pacientes graves.

Se han notificado casos de miocardiopatía que se desarrolla en pacientes muy graves. Tal vez se quieran abstener, pues hidroxicloroquina puede tener efectos tóxicos cardiacos, incluida la prolongación del intervalo QT. Creo que es improbable que veamos mucho efecto con este fármaco. Si hubiera habido un efecto notable de esos compuestos, ya lo habríamos constatado.

Anticuerpos monoclonales

Algunos pacientes graves parecen desarrollar una tormenta similar a la de citocina, y esta tormenta se asocia con enfermedad pulmonar. Es un síndrome de dificultad respiratoria aguda, y algunos estudios de necropsia iniciales indican fibrosis pulmonar.

En lo que respecta a interrumpir algunas acciones de citocina, la interleucina-6 ha acaparado la atención. En China y otros países se ha utilizado tocilizumab como un anticuerpo monoclonal para interrumpir los efectos de la interleucina-6. Cabe esperar que los anticuerpos monoclonales antiinterleucina-6, lo mismo que antirreceptor de interleucina-6, se estudien en ensayos aleatorizados a partir de finales de marzo. Será interesante ver si estos anticuerpos tendrán algún impacto.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda viral, de modo similar al de la influenza, es muy diferente del que solemos ver en casos de sepsis bacteriana, que es neutrofílica. Al parecer esto depende más de los efectos de las células T reguladoras. Veremos si tiene alguna repercusión. Lamentablemente, cualesquiera consideraciones por parte de los médicos para prescribir fármacos se basan solo en la concatenación más débil de datos in vitro, modelos animales y plausibilidad biológica. Hay que valorar muy bien antes de administrar estos fármacos a cualquiera de nuestros pacientes.

Desde luego, cabe esperar que el tratamiento sintomático, así como la realización de interconsulta a los colegas neumólogos sobre los pacientes más graves, que parecen beneficiarse de la posición en decúbito prono, ayuden a salvar al mayor número posible.

Deseo que todos estén bien en estos tiempos tan difíciles. Gracias.

El Dr. Paul G. Auwaerter es profesor de medicina en la Johns Hopkins University School of Medicine, y director clínico de la División de Enfermedades Infecciosas. Sus áreas de conocimiento clínico comprenden enfermedad de Lyme, virus de Epstein-Barr y fiebre de origen desconocido. Ha colaborado con Medscape desde 2008.

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