GUADALAJARA, MEX. "El tratamiento de la enfermedad cardiaca está cambiando; se podría argumentar que para bien o para mal, pero claramente está cambiando", señaló el Dr. Michael Mack, del Baylor Scott & White Health, de Dallas, Estados Unidos, en su conferencia magistral ¿Cuál es el futuro de la Cirugía Cardiaca?, durante el Congreso Anual de Cardiología Internacional (CADECI) de 2020.[1]
Dr. Michael Mack
El Dr. Mack, cirujano de vanguardia que ha realizado más de 7.000 operaciones cardiovasculares, mencionó que durante toda su carrera ha escuchado sobre el fin de la cirugía cardiaca, sin embargo, ha dado una versión de esta conferencia desde 1999, y considera que la cirugía cardiaca sigue viva.
De acuerdo con el Dr. Mack, en Estados Unidos, en 2019 se realizaron 300.000 operaciones cardiacas, y 69% de esos procedimientos fue de cirugía de revascularización miocárdica.
En el año 2001 este reconocido médico escribió un artículo invitado en la revista JAMA, donde señaló que los cuatro aspectos fundamentales en el futuro de la cirugía cardiaca serían: ablación sobre la escisión, cirugía guiada por imagen sobre visión directa, reconstrucción sin sutura, y acceso por un orificio natural o vaso sanguíneo sobre la incisión.[2]
"Un año después de ese artículo, en 2002, se realizó el primer implante valvular aórtico transcatéter, algo que yo nunca había escuchado o soñado antes, y claramente tres de esos aspectos, reemplazar una válvula aórtica guiada por imagen más que por visión directa, sin suturas y accediendo por la pierna no las hubiera predicho en un millón de años", detalló el especialista.
Cuando el Dr. Mack consultó a otros cirujanos sobre el futuro de esta práctica, el Dr. Vince Gaudiani le respondió que si es necesario ser un cirujano experto para realizar una operación, la operación no es ampliamente aceptable ni de valor significativo. "Pienso que es una de las razones del éxito de la cardiología de intervención sobre la cirugía sobre la mayoría de las personas".
Si se tienen dos opciones y los resultados, al menos en el corto plazo, son relativamente los mismos, la menos invasiva siempre vence a la más invasiva, es por eso que el implante valvular aórtico transcatéter le ganó a la cirugía, porque es un procedimiento menos invasivo, argumentó el Dr. Mack.
El cardiólogo, que ha realizado investigación sobre la cirugía de mínima invasión y la cirugía endovascular, expuso que la cirugía cardiaca, al menos en los centros médicos más grandes, ya no es un procedimiento generalista, y que lo peor que se ha hecho es no haber designado el tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria un procedimiento especializado ya que es el más demandante técnicamente.
La revascularización coronaria, la enfermedad aórtica torácica y el soporte circulatorio mecánico son solo tres áreas específicas que el especialista abordó para exponer su visión sobre el futuro cercano de la cirugía cardiaca.
La revascularización coronaria híbrida es la combinación planificada de técnicas quirúrgicas y percutáneas en dos territorios coronarios diferentes, tanto programados como realizados dentro de un periodo predefinido en un paciente con enfermedad coronaria de múltiples vasos, señaló el Dr. Mack.
En cuanto a los dispositivos mecánicos, el cardiólogo habló respecto al HeartMate III, el más utilizado en la actualidad, el HeartWare MVAD class, que ha tenido algunos problemas en las válvulas, y el CARMAT TAH, y mencionó que se convertirán en una buena parte del futuro. La Food and Drug Administration (FDA) justo ha aprobado un estudio de factibilidad para Estados Unidos que comenzará en la segunda mitad de este año para probar 30 corazones artificiales, dispositivos increíblemente sofisticados que no parecen tener problemas de trombos asociados a dispositivos previos, aseguró.
El trabajo en equipo
"El equipo del corazón inició en la década de 1950 por el Dr. Robert Frye, de la Mayo Clinic, donde los cirujanos se reunían con los cardiólogos afuera de la habitación del paciente, discutían el caso, y luego los dos médicos entraban juntos como señal de una buena conducta", recordó el Dr. Mack.
De acuerdo con el especialista, el papel del equipo del corazón es proporcionar una atención óptima para el paciente independiente del sesgo médico individual, brindar una evaluación preoperatoria y un cuidado procesal.
Entre las razones para tener un equipo del corazón es que el todo realmente es mayor que la suma de sus partes; que la toma de decisiones es compartida de forma inmediata con un enfoque centrado en el paciente; que todavía hay mucho que aprender, decisiones clínicas desconcertantes que tomar, y que se construyen camaradería y espíritu de equipo, puntualizó el Dr. Mack.
Sin embargo, reconoció que aún existen dificultades para integrar este tipo de equipos multidisciplinarios sobre todo porque la logística sigue siendo un problema además que en ocasiones el rembolso es para un sólo especialista.
Implante valvular aórtico transcatéter, un sueño hecho realidad
"Parece que en 2020 un tsunami de implante valvular aórtico transcatéter está sucediendo, es abrumador y parece que el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica no sobrevivirá", advirtió el Dr. Michael Mack durante otra charla: Con los resultados obtenidos en estudios de TAVI en pacientes de bajo riesgo. ¿Quién debe ser tratado con cirugía?[3]
El especialista recordó que la primera idea del implante valvular aórtico transcatéter surgió en 1988; un año después se realizaron pruebas en animales, hasta 2002 se probó en humanos, diez años más tarde consiguió la aprobación de la FDA, y para 2019 había 3 dispositivos disponibles, y se han realizado 75.000 procedimientos al año en Estados Unidos. "Aunque en estos momentos se presenta un cambio muy dramático, llevamos 31 años desarrollando esta idea", planteó el Dr. Mack.
Un motivo por el que la adopción de este procedimiento ha sido tan completa es porque hay una base de evidencias muy robusta de que la FDA ha implementado para su aprobación obligatoria, que incluye 9 ensayos en 12 años con 9.682 pacientes, de los cuales 8.098 fueron aleatorizados.
"Los resultados de estas pruebas fueron que en los pacientes no operables el implante valvular aórtico transcatéter mostró ser superior a la terapia médica; en los pacientes de alto y mediano riesgo el implante valvular aórtico transcatéter mostró ser igual o no inferior a la cirugía, y el año pasado obtuvimos los resultados de las pruebas en los pacientes de bajo riesgo en donde el implante valvular aórtico transcatéter mostró ser superior a la cirugía en un estudio y no inferior en otro estudio", puntualizó el Dr. Mack.[4]
En este último estudio el implante valvular aórtico transcatéter mostró ser superior a la cirugía en cuanto a menor mortalidad, menos infartos, baja en la rehospitalización, menor tasa de lesión renal aguda, y sangrado severo, además de recuperación más rápida en los pacientes que volvían a su ritmo de vida cotidiano más pronto.
Sin embargo, existen factores que pueden mitigar la adopción universal de implante valvular aórtico transcatéter, como preocupaciones de durabilidad, cuestiones sobre la trombosis valvular y saber si hay necesidad de anticoagulación, además de que se presenta mayor frecuencia de marcapasos.
"El implante valvular aórtico transcatéter parece ser la respuesta en este momento, pero habrá decepciones y no necesariamente cumplirá con todas las expectativas", sentenció el Dr. Mack, agregando que no es que la cirugía sea mala y no considera que esta se deba evitar a cualquier costo, dado que todavía es una buena opción.
El renombrado cirujano mencionó que los pacientes que pueden tener una cirugía en el futuro cercano serían los más jóvenes, menores de 65 años, por cuestiones de durabilidad de la válvula, especialmente bicúspide, con aortopatía, y necesidad de un nuevo marcapasos.
Adicionalmente, otros pacientes que deben recibir cirugía serían lo que presentan regurgitación aórtica, endocarditis infecciosa, estenosis aórtica con alto puntaje de Syntax en vasos múltiples en enfermedad cardiaca, valvulopatía reumática, y enfermedad multiválvula en pacientes de bajo e intermedio riesgo.
El Dr. Michael Mack declaró como conflicto de interés ser Abbott- Co- PI of COAPT Trial of Abbott Vascular, Medtronic-Study Chair Apollo Trial y Edwards Lifesciences- Co-PI of PARTNER 3.
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Citar este artículo: El futuro de la cirugía cardiaca es el trabajo en equipo - Medscape - 30 de marzo de 2020.
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