Un plan posológico de antitrombótico combinado consistente en rivaroxabán más ácido acetilsalicílico fue tolerable y eficaz para reducir los episodios de isquemia en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) que se acababan de someter a revascularización de arterias periféricas en el estudio VOYAGER PAD, un ensayo aleatorizado multicéntrico con casi 6.600 pacientes.[1,2]
El estudio y sus resultados fueron un avance innovador para esta población de pacientes, quienes hasta ahora no contaban con un tratamiento fundamentado en datos, dijo el Dr. Mark P. Bonaca el 28 de marzo en las sesiones científicas conjuntas del American College of Cardiology y la World Heart Federation. El congreso se llevó a cabo en línea tras su cancelación a causa de la pandemia de COVID-19.
En el diseño del estudio se excluyó un pequeño porcentaje de pacientes (alrededor de 2%) debido a su antecedente de muy alto de riesgo de hemorragia. Entre los pacientes tratados, los episodios de hemorragia en los que recibieron una combinación de rivaroxabán en dosis de 2,5 mg dos veces al día más 100 mg de ácido acetilsalicílico al día fueron más frecuentes que en los pacientes de control que recibieron solo ácido acetilsalicílico. Sin embargo, los que recibieron los dos fármacos no mostraron hemorragias mortales excesivas o hemorragias intracraneales, y la tasa de episodios isquémicos que evitaron rivaroxabán más ácido acetilsalicílico superaron la tasa excesiva de hemorragias en tres a seis tantos, lo cual dependió de cómo se definieron los episodios hemorrágicos, señaló el Dr. Bonaca, director ejecutivo de CPC Clinical Research and Community Health, una organización para la investigación académica afiliada a la University of Colorado Denver, en Aurora, Estados Unidos.
"Este fue un estudio muy esperado e importante. Quienes tratamos a pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores no hemos contado con muchos datos sobre la forma de tratar a estos pacientes, sobre todo los que se acaban de someter a revascularización. Este estudio nos proporciona los datos", comentó el Dr. Mark A. Creager, profesor de medicina y director del Heart and Vascular Center en Dartmouth-Hitchcock Medical Center, en Lebanon, Nuevo Hampshire. "El riesgo de hemorragia por añadir tratamiento con rivaroxabán fue sustancialmente menor que el beneficio derivado de prevenir eventos adversos graves en la extremidad y eventos cardiovasculares adversos mayores", lográndose un "equilibrio favorable" del beneficio en comparación con el riesgo, dijo el Dr. Creager en una entrevista. "En los pacientes adecuados, el beneficio supera con mucho el riesgo".
"Este fue un estudio increíble y representa un avance en el tratamiento", comentó el Dr. Joshua A. Beckman, profesor de medicina y director de medicina vascular en la Vanderbilt University en Nashville, Tennessee. "El tratamiento fue útil para pacientes con diversa gravedad de síntomas, desde claudicación hasta isquemia crítica de la extremidad", y los resultados amplían la gama de pacientes que mostraron beneficio con rivaroxabán más ácido acetilsalicílico de los tipos de pacientes con enfermedad arterial periférica reclutados en el estudio COMPASS.
El estudio decisivo para registro mostró beneficio similar del esquema antitrombótico doble, pero en pacientes que tenían arteriopatía coronaria así como enfermedad aterosclerótica en por lo menos un lecho vascular adicional, como las arterias de la extremidad inferior.[3] Además de "atraer la atención de la comunidad vascular a la isquemia aguda de la extremidad", los resultados también identificaron un momento de evaluación muy útil en la presentación clínica de estos pacientes para comenzar un plan combinado de rivaroxabán más ácido acetilsalicílico: cuando los pacientes son hospitalizados para su procedimiento de revascularización, dijo el Dr. Beckman, un comentarista designado para el informe.
Entre los 6.564 pacientes aleatorizados en el estudio, alrededor de dos tercios se sometieron a revascularización endovascular al cabo de 10 días antes de comenzar el tratamiento del estudio, y el tercio restante se había sometido a revascularización quirúrgica. El estudio se centró en pacientes "con APP sintomática pero sin arteriopatía coronaria", señaló el Dr. Bonaca.
Estudio VOYAGER PAD
En el estudio VOYAGER PAD (estudio de resultados vasculares de ácido acetilsalicílico con ribaroxabán en la revascularización endovascular o quirúrgica de la extremidad por enfermedad arterial periférica) se reclutaron pacientes durante 2015-2018 en 534 centros de 34 países.
El criterio principal de valoración del estudio fue una combinación de isquemia aguda de la extremidad, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte por causas cardiovasculares, y se redujo durante una mediana de seguimiento de 28 meses de 19,9% con ácido acetilsalicílico solo, a 17,3% con el plan de tratamiento combinado, una diferencia absoluta de 2,6% y una reducción del riesgo relativo de 15% que tuvo significancia estadística, un criterio de valoración determinado principalmente por una reducción de la isquemia aguda en la extremidad.
El criterio principal de valoración de la tolerabilidad fue la tasa de hemorragias graves según TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), que fue 0,8% más alta en los pacientes que recibieron el anticoagulante, un incremento relativo de 43% que no alcanzó la significancia estadística. Sin embargo, ese resultado demostró el incremento pequeño pero importante del riesgo de episodios hemorrágicos que produjo la combinación de los fármacos en esos pacientes, dijo el Dr. Bonaca.
En forma simultánea con su informe los hallazgos también aparecieron en un artículo publicado en versión digital.[2]
El Dr. Bonaca advirtió que una limitación de su informe en torno al criterio principal de valoración de VOYAGER PAD es que los resultados de un análisis de subgrupo importante no se conocerán hasta en un segundo informe durante las sesiones en línea del ACC el 29 de marzo, en que se analizará la repercusión que el tratamiento con el antiagregante plaquetario clopidogrel tuvo sobre las variables de eficacia y tolerabilidad.
La mitad de los pacientes reclutados recibieron clopidogrel a discreción de sus médicos tratantes; la adición o exclusión del tratamiento concomitante con clopidogrel ocurrió fuera del diseño del estudio. "¿Es igual la eficacia con o sin clopidogrel, y cuál es el costo en cuanto a hemorragia", sobre todo en pacientes que reciben tres fármacos antitrombóticos? "Será muy importante saberlo", dijo el Dr. Bonaca.
"Hasta ahora, no teníamos idea de cuál era la mejor estrategia antitrombótica para los pacientes después de una intervención vascular periférica exitosa". VOYAGER PAD fue "un estudio vascular sin precedente que abordó una necesidad insatisfecha de los pacientes", comentó la Dra. Roxana Mehran, una comentarista designada para el estudio y profesora de medicina y directora de Interventional Cardiovascular Research en el Mount Sinai Medical Center en Nueva York.
VOYAGER PAD fue patrocinado por Bayer y Janssen, las compañías que comercializan rivaroxabán (Xarelto). La institución que el Dr. Bonaca dirige ha recibido financiación para investigación de Bayer y Janssen, y también de Amgen, Aralez, AstraZeneca, Merck, Novo Nordisk, Pfizer y Sanofi. El Dr. Creager ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Beckman ha fungido como vigilante de seguridad de datos para Bayer y Novartis, y ha sido consultor de Amgen, AstraZeneca, JanOne y Sanofi. La Dra. Mehran ha recibido financiación para investigación de parte de Bayer y ha sido consultora de Janssen; también ha recibido financiación para investigación o ha sido consultora de otras compañías.
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Citar este artículo: Rivaroxabán más ácido acetilsalicílico: útil y tolerable en pacientes con enfermedad arterial periférica tras revascularización de la extremidad - Medscape - 30 de marzo de 2020.
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