El estudio más extenso realizado hasta ahora en que se investiga la utilidad clínica de utilizar pruebas genéticas para detectar un genotipo de pérdida de la función que afecta a la respuesta a clopidogrel y que sirve de guía para el tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) no cumplió su criterio principal de valoración consistente en una reducción de 50% en los eventos cardiovasculares a un año.[1]
Sin embargo, el estudio TAILOR-PCI mostró una reducción de 34% de dichos eventos a 1 año, así como una reducción estadísticamente significativa de 40% en el número total de eventos por paciente en quienes recibieron tratamiento basado en pruebas genéticas en comparación con pacientes que recibieron tratamiento estándar.
Además, un análisis post hoc mostró una reducción significativa de 79% en la tasa de eventos adversos en los primeros 3 meses de tratamiento entre pacientes que recibieron tratamiento basado en pruebas genéticas en comparación con los que no lo recibieron.
El estudio fue presentado el 28 de marzo durante el Congreso virtual del American College of Cardiology (ACC) de 2020/World Gongress of Cardiology.
"Aunque estos resultados no alcanzaron la magnitud de efecto que previmos, de todas formas proporcionan una señal que respalda el beneficio del tratamiento basado en pruebas genéticas, observándose aproximadamente un tercio de efectos adversos menos en los pacientes que recibieron el tratamiento basado en pruebas genéticas que en los que no lo recibieron", concluyeron el Dr. Naveen L. Pereira, profesor de medicina de la Mayo Clinic, en Rochester, Estados Unidos, y co-investigador principal del estudio.
El Dr. Pereira dijo que el análisis post hoc de los primeros 3 meses de tratamiento fue muy interesante. "Este periodo inmediatamente después de la intervención coronaria percutánea es cuando los pacientes tienen el máximo riesgo de presentar efectos adversos. Sabemos que el tratamiento con antiagregantes plaquetarios es decisivo en los primeros tres meses después de la intervención coronaria percutánea. Nuestros hallazgos indican que la mayor parte del beneficio del tratamiento basado en pruebas genéticas ocurre durante este periodo de alto riesgo", añadió.
Sin embargo, añadió, "dado que este no fue un análisis planificado de antemano, no podemos sacar conclusiones firmes del mismo, pero justifica estudio adicional".
Al preguntarle durante la conferencia de prensa virtual del American College of Cardiology cómo estos resultados pueden influir en la práctica clínica, el Dr. Pereira dijo que espera que modifiquen la práctica hacia la genotipificación.
"Establecimos una norma muy estricta para tratar de alcanzar una reducción de 50% en los eventos, pero observamos una reducción de 34%. Creo que la probabilidad de que los resultados sean correctos es muy alta", dijo. "Espero que las personas presten atención a esto. No estoy seguro si esto se reflejará en la guía, pero creo que si la información genética sobre copidogrel es accesible al médico, ahora sería muy difícil no modificar el tratamiento de un paciente que tenga el gen con pérdida de función".
La comentarista del estudio, Dra. Roxana Mehran, Mount Sinai Hospital, en Nueva York, Estados Unidos, dijo que consideró que los resultados eran tan satisfactorios que justificaban clínicamente el uso de genotipificación como guía para el tratamiento.
"El estudio demostró una reducción absoluta de 1,8% y una reducción relativa de 34% en los eventos cardiovasculares, que no alcanzaron totalmente el valor de p para la significancia, y están respaldados por una reducción importante de múltiples eventos, así como una gran diferencia a los tres meses, aunque estos no son los análisis primarios. Por consiguiente, opino que este estudio ha demostrado que ajustar el tratamiento antiagregante plaquetario basándose en pruebas genéticas es útil", dijo.
Otro interlocutor externo, el Dr. Patrick O'Gara, del Brigham and Women's Hospital en Boston, Estados Unidos, describió el TAILOR-PCI como un "estudio excelente".
"Junto con el estudio presentado el año pasado que muestra que el tratamiento con clopidogrel basado en el genotipo fue no inferior a ticagrelor/prasugrel en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), suaviza un tanto la conveniencia biológica de orientar los tratamientos con base en el riesgo genético", dijo.
"No me gustaría que las personas se centraran en el hecho de que no se cumplió el criterio principal de valoración por una centésima de un punto porcentual, sino más bien espero que consideren el panorama general de hacer que esta prueba de genotipo esté más disponible y accesible para fundamentar la toma de decisiones clínicas", añadió el Dr. O'Gara. "Simplemente no tiene mucho sentido ignorar este potencial".
En el estudio TAILOR-PCI se reclutó a 5.302 pacientes de 40 centros de Estados Unidos, Canadá, México y Corea del Sur que se habían sometido a intervención coronaria percutánea con implantación de stent. Fueron aleatorizados a pruebas genéticas para identificar la variante con pérdida de la función de respuesta a clopidogrel o a un grupo que recibió tratamiento estándar (clopidogrel) sin pruebas genéticas.
En el grupo en que se efectuaron pruebas genéticas, 35% de los pacientes resultaron con una variante con pérdida de la función para la respuesta a clopidogrel y por tanto se les prescribió ticagrelor, mientras que los que no tuvieron la variante con pérdida de la función recibieron clopidogrel.
Después de un año, el criterio principal de valoración, una combinación de muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, trombosis definitiva o probable del stent e isquemia recidivante grave, se presentó en 35 pacientes (4%) del grupo que recibió tratamiento basado en pruebas genéticas, en comparación con 54 (5,9%) en el grupo tratado de forma habitual (hazard ratio [HR] ajustado: 0,66; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,43 - 1,02; p = 0,56.
Un análisis especificado de antemano de los eventos totales (más que solamente el análisis del primer evento por paciente) mostró una reducción de 40% en el grupo con genotipificación (HR: 0,60; IC 95%: 0,41 - 0,89; p = 0,011).
"Múltiples efectos adversos representan una mayor carga para el paciente, de manera que es alentador ver una reducción significativa de los eventos acumulados tras el tratamiento basado en pruebas genéticas", dijo el Dr. Pereira.
No hubo diferencia en el criterio de valoración de seguridad consistente en hemorragia grave o hemorragia leve según TIMI entre los dos grupos: 1,9% en el grupo con pruebas genéticas frente a 1,6% en el grupo con tratamiento habitual.
Los resultados no fueron diferentes entre los diversos subgrupos del estudio, incluso raza o grupo étnico. Aunque los pacientes asiáticos tienen una presentación más frecuente del gen con pérdida de la función para la respuesta a clopidogrel, las reducciones de riesgo de eventos fueron similares en pacientes asiáticos y caucásicos en el estudio.
El Dr. Pereira dijo que el estudio puede no haber tenido la suficiente potencia por las mejoras recientes en el tratamiento. Cuando se diseñó el estudio TAILOR-PCI en 2012, alrededor de 10% a 12% de los pacientes en quienes se implantaba un stent tenían probabilidades de presentar un evento grave, pero durante el estudio, el mayor uso de stents recubiertos de fármaco y otros tratamientos redujeron significativamente la tasa esperada de efectos adversos y dificultaron que el estudio alcanzara su objetivo de una reducción de 50% de los eventos adversos con el número de pacientes reclutados, explicó.
Como parte del debate, la Dra. Mehran puntualizó que más de 80% de los pacientes en el estudio tenían síndrome coronario agudo (SCA) y no obstante se les enviaba a su domicilio con clopidogrel, lo cual dijo que le resultaba "desalentador".
Esto plantea la interrogante de si eran pacientes con menos riesgo y no realmente los pacientes con síndromes coronarios inestables que tienen una gran carga trombótica y en los que vemos tasas de complicaciones más altas", comentó la Dra. Mehran.
También señaló que los resultados deben considerarse en la nueva era de la monoterapia antiplaquetaria, en la que se está retirando el ácido acetilsalicílico y preguntó si la monoterapia con clopidogrel se consideraría inocua sin administrar ácido acetilsalicílico en forma conjunta.
Los investigadores están planeando un análisis de costo-efectividad del tratamiento basado en pruebas genéticas con base en esos datos, y también continúan el seguimiento de los pacientes a más largo plazo.
El estudio TAILOR-PCI fue financiado por la Clínica Mayo en colaboración con el National Heart, Lung and Blood Institute. Spartan Bioscience Inc proporcionó las pruebas genéticas utilizadas. El Dr. Pereira informa no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: TAILOR-PCI: estudio de genotipificación sobre respuesta a clopidogrel no alcanza a cumplir el criterio de valoración - Medscape - 29 de marzo de 2020.
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