REVISIÓN DE ARTÍCULOS

Estudios relevantes presentados en el Congreso del American College of Cardiology (ACC) de 2020 

Novedades que no puede dejar de leer

Dra. Cecilia Bahit

Conflictos de interés

30 de marzo de 2020

En este contenido

¿Hasta cuando debo usar ácido acetilsalicílico en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria?

Un nuevo análisis del estudio AUGUSTUS presentado como Featured Clinical Research nos acerca datos muy interesantes para comprender la compensación de riesgo (sangrado)/ beneficio (eventos isquémicos) en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria.

En el estudio AUGUSTUS, pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o a angioplastia coronaria tuvieron menos sangrado con apixabán comparado con warfarina y con placebo comparado con ácido acetilsalicílico. Sin embargo, el numero de eventos isquémicos fue numéricamente mayor con placebo.

El objetivo de este análisis fue valorar la compensación del riesgo (de sangrado) y beneficio (eventos isquémicos) en el tiempo con apixabán frente a antagonista de la vitamina K y ácido acetilsalicílico frente a placebo.

AUGUSTUS fue un estudio internacional, multicéntrico aleatorizado con diseño 2x2 factorial que incluyó 4.614 pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo reciente o angioplastia tratados con inhibidor P2Y12 . Los pacientes fueron asignados a recibir apixabán (5 mg dos veces por día) o antagonista de la vitamina K y ácido acetilsalicílico o placebo.

En un análisis post-hoc se comparó el riesgo de tres criterios de valoración combinados de sangrado y tres criterios de valoración finales compuesto de eventos isquémicos hasta día 30 y entre el día 30 a 6 meses con apixabán y antagonista de vitamina K y con ácido acetilsalicílico y placebo.

Los tres criterios de valoración finales combinados de sangrado fueron:

  • Sangrado grave: sangrado fatal, sangrado intracraneal o sangrado mayor.

  • Sangrado intermedio: sangrado fatal, sangrado intracraneal, sangrado mayor o sangrado que requiere hospitalización.

  • Sangrado en general: sangrado fatal, sangrado intracraneal, sangrado mayor, sangrado que requiere hospitalización o sangrado no mayor clínicamente relevante.

Los tres criterios de valoración finales combinados de eventos isquémicos fueron:

  • Eventos isquémicos graves: muerte cardiovascular, trombosis definitiva o probable del stent, infarto de miocardio o ictus.

  • Eventos isquémicos intermedios: muerte cardiovascular, trombosis definitiva o probable del stent, infarto de miocardio, ictus o urgente revascularización.

  • Eventos isquémicos en general: muerte cardiovascular, trombosis definitiva o probable del stent, infarto de miocardio, ictus, urgente revascularización u hospitalización cardiovascular.

Comparado con antagonistas de la vitamina K, apixabán tuvo menor riesgo de sangrado y similar ocurrencia de eventos isquémicos entre aleatorización y día 30 y entre el día 30 a 6 meses.

Desde la aleatorización a los días 30, ácido acetilsalicílico se asoció a sangrado más grave (diferencia absoluta de riesgo: 0,97%; IC 95%: 0,23 a 1,70) y menos eventos isquémicos graves (diferencia absoluta de riesgo: 0,91%; IC 95%: -1,74 a 0,08) comparado con placebo.

Desde el día 30 a los 6 meses, el riesgo de sangrado grave fue mayor con ácido acetilsalicílico comparado con placebo (diferencia absoluta de riesgo: 1,25%; IC 95%: 0,23 a 2,27) mientras que los eventos isquémicos graves fueron similares (diferencia absoluta de riesgo: -0,17%; IC 95%: 1,33 a 0,98).

Este análisis tiene varias limitaciones incluyendo: ácido acetilsalicílico fue administrado antes de la aleatorización en todos los pacientes y esto pudo haber afectado la tasa de sangrado y eventos isquémicos, además es un análisis secundario post hoc desarrollado luego de haber conocido los resultados del estudio AUGUSTUS y finalmente, por el número pequeño de eventos particularmente en los criterios de valoración finales de mayor gravedad.

Lo más importante

En pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo reciente o angioplastia que reciben tratamiento con un inhibidor, apixabán es preferido en comparación con antagonistas de la vitamina K.
El uso de ácido acetilsalicílico en forma aguda hasta los 30 días resulta en una compensación igual entre el incremento de sangrado grave por un lado y la reducción de eventos isquémicos grave por el otro. Luego de los 30 días y hasta los 6 meses, ácido acetilsalicílico continúa incrementando el sangrado sin reducir significativamente los eventos isquémicos. Probablemente el uso de ácido acetilsalicílico en esta ámbito clínico quede limitado a 1 mes.

Los hallazgos del presente análisis aportan información muy relevante de los riesgos y beneficios del uso de ácido acetilsalicílico en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo reciente o angioplastia.
Estos resultados informan las decisiones médicas compartidas, centradas en pacientes en relación a la duración del uso de ácido acetilsalicílico luego de síndrome coronario agudo o angioplastia en pacientes con fibrilación auricular que reciben tratamiento anticoagulante.

REFERENCIA
  • Alexander JH, Wojdyka D, Vora AN, Thomas L, y cols. The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation. 29 Mar 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534. Fuente

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