Un metanálisis grande ha demostrado que la intervención coronaria percutánea por un vaso con obstrucción total crónica conlleva menos éxito en pacientes que se han sometido a revascularización coronaria previa que en otros pacientes.[1]
Los investigadores observaron que el éxito técnico del procedimiento se reducía casi 6% en aquellos con procedimiento de revascularización previo. La mortalidad intrahospitalaria, la perforación coronaria y el infarto de miocardio también fueron más frecuentes en caso de revascularización coronaria con injerto previa.
"Por consiguiente, en estos pacientes la intervención coronaria percutánea se debe realizar en un centro con experiencia, pues también tienen más probabilidades de necesitar una técnica avanzada, como un abordaje retrógrado", comentó a Medscape el autor principal, Dr. Emmanouil S. Brilakis, Ph. D., del Minneapolis Heart Institute.
"Creo que este estudio cuantifica lo que sospechamos por mucho tiempo", destacó en un comentario sobre los hallazgos a Medscape el Dr. Gregg W. Stone, director de asuntos académicos del Mount Sinai Heart Health System, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.
"Los médicos deben tener en cuenta la complejidad y el alto riesgo de esos pacientes, y en condiciones ideales, la angioplastia por obstrucción total crónica en ellos se debería realizar en centros experimentados por operadores expertos en obstrucción total crónica", destacó el Dr. Stone, quien no intervino en este estudio.
El ensayo, cuyo autor principal fue el Dr. Michael Megaly, también del Minneapolis Heart Institute, se presentará como un cartel en el congreso virtual American College of Cardiology 2020 Scientific Session junto con el World Congress of Cardiology, y fue publicado en versión electrónica el 16 de marzo en JACC: Cardiovascular Interventions.[2]
Implicaciones clínicas
Aunque en el metanálisis solo se analizaron cuatro estudios, los que fueron observacionales, no obstante incluyó más de 8.000 pacientes de los cuales aproximadamente una cuarta parte se había sometido antes a revascularización coronaria con injerto.
Sus hallazgos tienen varias implicaciones clínicas importantes, según los investigadores. En primer lugar, "en pacientes con enfermedad multivascular es muy recomendable asegurarse de que las lesiones necesiten revascularización y esto se lleva a cabo mediante una evaluación fisiológica invasiva o por imágenes", aseguraron.
Esto significa que debido a que hay una buena probabilidad de que se presente obstrucción crónica, sobre todo corriente arriba, en la enfermedad multivascular para empezar, puede ser mejor no revascularizar lesiones no significativas, señaló el Dr. Brilakis.
En segundo lugar, "dado que no está garantizada la longevidad de injertos de vena safena, la intervención coronaria percutánea por obstrucción total crónica del vaso nativo podría ser inevitable, y conlleva peores resultados", afirmaron. Un injerto de vena tiene una duración de 5 a 10 años, añadió el Dr. Brilakis.
Por último, el estudio indica que los injertos arteriales completos o la intervención coronaria percutánea desde el principio en la arteria coronaria derecha nativa o la arteria circunfleja en combinación con injerto arterial de la arteria descendente anterior izquierda, "podrían ser soluciones favorables y deben estudiarse más a fondo", concluyeron los investigadores.
El Dr. Stone extrajo cuatro implicaciones clínicas similares de los nuevos resultados. En primer lugar, los hallazgos señalan que de preferencia deberían utilizarse injertos que van a tener tasas de permeabilidad a largo plazo, y son preferibles los injertos arteriales a los injertos de vena safena, sobre todo los de arteria mamaria interna izquierda.
"En vez de revascularizar vasos con injertos de vena safena, podríamos considerar una estrategia híbrida en la que, por ejemplo, en la enfermedad compleja se implanta una arteria mamaria interna izquierda en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y luego se lleva a cabo la intervención coronaria percutánea de la arteria coronaria derecha o la circunfleja".
En tercer lugar, puede ser necesaria vigilancia más estrecha después de la revascularización quirúrgica "para tratar de detectar el fracaso del injerto de vena, en particular, antes de que ocurra obstrucción total del segmento proximal con el objetivo de tratar que los tratamientos percutáneos sean más eficaces y más seguros, aunque su utilidad es mera conjetura".
Por último, el Dr. Stone reiteró que "si se va a intentar angioplastia por una obstrucción total crónica en el paciente que ya se sometió a una revascularización, reconociendo que esas suelen ser lesiones más complejas y más difíciles, tal vez la mayoría debería realizarse por verdaderos expertos en obstrucción total crónica que tienen altas tasas de éxito y que pueden evitar y tratar las complicaciones cuando se presentan".
Se prefiere la revascularización coronaria con injerto
Aunque la revascularización coronaria con injerto es el tipo de revascularización preferible en pacientes con anatomía muy compleja, da lugar a aterosclerosis acelerada proximal al sitio de contacto del injerto de derivación.
Además, la obstrucción total crónica, que puede ser difícil de tratar, se presenta hasta en 46% de las arterias nativas sujetas a bypass.
Para comparar los resultados intrahospitalarios de la intervención coronaria percutánea por obstrucción total crónica en pacientes con y sin revascularización coronaria con injerto previa, los investigadores realizaron un metanálisis de cuatro estudios observacionales de pacientes que se reclutaron entre 1999 y 2018.
El metanálisis incluyó 8.131 pacientes (con 8.544 lesiones), de los cuales 2.163 (con 2.236 lesiones) se habían sometido a revascularización coronaria con injerto previa, y los otros 5.968 (con 6.308 lesiones) no se habían sometido a tal procedimiento.
Los pacientes con revascularización coronaria con injerto previa tenían más edad (68 frente a 64 años), y mayor porcentaje de ellos era del género masculino (87% frente a 84%).
Tenían lesiones más complejas (puntuación J-CTO: 2,7 frente a 2,0), lesiones más calcificadas (66% frente a 41%), y lesiones de más de 20 mm de longitud (67% frente a 50%), y su vaso con obstrucción total crónica elegido como objetivo tenía más probabilidades de ser la arteria coronaria derecha (55% frente a 51%) o la arteria circunfleja (27% frente a 19%; p < 0,001 para todos).
En los pacientes que se habían sometido a revascularización previa, la intervención coronaria percutánea para obstrucción total crónica con más frecuencia se realizó utilizando abordaje retrógrado (35% frente a 32%), con más volumen de medio de contraste y tiempo de fluoroscopia más prolongado, y se asoció a menor tasa de éxito técnico (81% frente a 87%; p < 0,001 para todos).
Los resultados intrahospitalarios después de la intervención coronaria percutánea por obstrucción total crónica fueron uniformemente peores en pacientes que se habían sometido a revascularización coronaria con injerto.
Las tasas de mortalidad intrahospitalaria, perforación coronaria e infarto coronario después de la intervención coronaria percutánea por obstrucción total crónica fueron peores en pacientes con revascularización coronaria con injerto previa, que sin esta (odds ratio [OR]: 2,8, 2,1 y 2,5, respectivamente).
Sin embargo, las tasas de ictus agudos y complicaciones vasculares fueron similares en los dos grupos, y hubo menor frecuencia de taponamiento cardiaco en el grupo con revascularización coronaria con injerto previa.
El estudio no recibió financiación externa. El Dr. Brilakis declaró recibir honorarios por consultoría y por conferencias de Abbott Vascular, American Heart Association (editor asociado de Circulation), Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations, Foundation (junta de directores), CSI, Elsevier, GE Healthcare, InfraRedx, Medtronic, Siemens y Teleflex, así como apoyo para investigación de Regeneron y Siemens, y tiene acciones en MHI Ventures. Las declaraciones de conflicto de intereses de los demás autores se enumeran en el artículo. El Dr. Stone informa relaciones con diversas compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos, pero ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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Citar este artículo: Intervención coronaria percutánea de un vaso con obstrucción total crónica: peores resultados en revascularización coronaria con injerto previa - Medscape - 27 de marzo de 2020.
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