Bajo presión, médico italiano hace cribado mediante ecografía

Liam Davenport

Conflictos de interés

27 de marzo de 2020

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Los pacientes han estado llegando al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Luigi Gonzaga, en Turín, Italia, uno tras otro. Al principio los médicos pensaban que la edad avanzada era un buen factor para predecir cuáles casos podrían empeorar con rapidez. Estaban equivocados. "Efectuamos intubación a una mujer de 38 años", señaló el Dr. Giovanni Volpicelli. "Atendemos pacientes por lo demás sanos con síntomas agudos de neumonía a consecuencia del virus. Y cuantos más pacientes vemos, más observamos que cualquier persona mayor de 30 años puede ser afectada".

Puesto que no podían basarse en la edad ni en un trastorno subyacente para predecir cuáles pacientes desarrollarían neumonía grave por COVID-19, necesitaban una nueva estrategia. Eso condujo al Dr. Volpicelli, experto líder en el tratamiento de pacientes en las líneas del frente contra el coronavirus, a idear un método que permitiera distinguir los casos letales de los menos peligrosos: cribado a través de ecografía.

La técnica aún no ha sido analizada por expertos externos, pero actualmente el Dr. Volpicelli y sus colaboradores están convencidos de que la ecografía pulmonar debe realizarse a la cabecera de todos los pacientes con infección sospechada por el nuevo coronavirus. Incluso personas con síntomas leves podrían albergar enfermedad pulmonar que rápidamente desencadena neumonía grave e insuficiencia respiratoria. En su experiencia, la evaluación mediante ecografía efectivamente separa a los que necesitan ingresarse de aquellos que deben remitirse a su domicilio para convalecer bajo cuarentena.

Elaboración de un protocolo de cribado

El especialista y su equipo han desarrollado un método estándar que comienza con una enfermera que clasifica a los pacientes basándose en la presencia o no de fiebre, tos o dificultad para respirar; basta uno de esos síntomas para considerar la posibilidad del diagnóstico, y poner en aislamiento al paciente. Luego, después de un examen, "lo primero que hacemos es llevar a cabo una ecografía pulmonar", destacó el Dr. Volpicelli.

Esto se debe a que cuando vio que a medida que su ciudad fue devastada por la pandemia, muchos pacientes no tenían datos en las radiografías torácicas, pero manifestaban indicios de neumonía intersticial en una ecografía pulmonar. Las ecografías, según descubrió, eran muy útiles para la detección y el diagnóstico de la enfermedad. "Solo mediante el empleo de una prueba que permita evaluar el estado del pulmón al inicio de la enfermedad se puede saber que la neumonía también puede estar presente… incluso en pacientes con síntomas leves o nulos, solo con un poco de fiebre", agregó el Dr. Volpicelli.

Con mucha frecuencia una ecografía es negativa y el personal del servicio de urgencias continúa con sus estudios diagnósticos. Obtienen exudados de las vías nasales para realizar pruebas con reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; luego envían al paciente a su domicilio a esperar en aislamiento los resultados de la prueba.

Pero si una ecografía pulmonar indica neumonía, su personal añade una radiografía torácica y análisis de la sangre a las pruebas de COVID-19 con reacción en cadena de la polimerasa. Hasta que se obtienen los resultados, 24 a 36 horas más tarde, mantienen al paciente aislado en el hospital en vez de enviarlo a su domicilio. "Los pacientes que resultan positivos para neumonía, aun cuando no estén gravemente sintomáticos, están en peligro de desarrollar neumonía más grave e insuficiencia respiratoria", añadió el Dr. Volpicelli.

Y al menos mientras queda espacio, pueden ingresar a pacientes con resultados de ecografía "muy sugestivos", incluso antes de obtener una prueba positiva para COVID-19. Luego comienzan el tratamiento con un antiviral e hidroxicloroquina. "Aunque el método todavía no está comprobado para tratar la COVID-19, la experiencia práctica de médicos de China y Europa señala que los posibles beneficios superan los riesgos potenciales, al menos por ahora".

La ecografía es una tendencia creciente

Otros médicos y científicos en Italia también han utilizado esta experiencia con la ecografía pulmonar para evaluar a pacientes con sospecha de COVID-19 y desarrollar estrategias y protocolos estandarizados.

Libertario Demi, Ph. D., jefe del Laboratorio de Ultrasonido de Trento, en la Universidad de Trento, en Italia, ha colaborado con un equipo de médicos y científicos de todo el país. Esta semana publicaron una Carta clínica en Journal of Ultrasound Medicine sobre la utilidad de la ecografía pulmonar durante la pandemia de COVID-19, así como un artículo en Ultrasound in Obstetrics and Gynecology acerca de cómo efectuar la ecografía pulmonar en mujeres embarazadas en quienes se sospecha COVID-19.[1,2] Un segundo artículo, aceptado por Journal of Ultrasound Medicine, en el que se describe un método sencillo, cuantitativo y reproducible para llevar a cabo ecografía pulmonar en pacientes con COVID-19, se publicará pronto.

Demi está de acuerdo con la estrategia del Dr. Volpicelli, y resalta la importancia de hacer mediciones en hospitales en todo el país, como una forma de combinar la experiencia adquirida en forma conjunta, profesionales clínicos y técnicos.

La tecnología ultrasonográfica fue ideada para examinar órganos como el corazón o el útero de una mujer embarazada, tejidos blandos que "desde el punto de vista acústico se visualizan como agua", señaló Demi. Sin embargo, los pulmones están llenos de aire, por lo que el análisis resulta completamente diferente. Así que el especialista y sus colaboradores trabajan en algoritmos que permitan interpretar de forma automática artefactos de ecografía, aprovechando una base de datos organizada por su laboratorio, de más de 60.000 imágenes obtenidas de pacientes con COVID-19.[3] "Esto es realmente una iniciativa nacional" en la que participan hospitales de diferentes lugares de Italia.

Adaptando el hospital paso a paso

El hospital del Dr. Volpicelli también ha modificado otros procedimientos para adaptarse a la escalada de COVID-19, como establecer una sala de cuidados intermedios en el servicio de urgencias, completamente dedicada a los pacientes con coronavirus. "Es donde, por ejemplo, ingresamos a pacientes con insuficiencia respiratoria grave que necesitan presión respiratoria positiva continua o cualquier tipo de ventilación no invasiva", indicó el Dr. Volpicelli.

El hospital ha transformado los cubículos estándar de los servicios de neumología y medicina interna en unidades para atender solo a pacientes con COVID-19, y la unidad de cuidados intensivos ahora se está destinando en su totalidad a pacientes con, de manera que solo se efectúa intubación y se ingresa a los que resultan positivos en las pruebas.

A medida que se incrementa el número de pacientes con COVID-19, señaló el Dr. Volpicelli, "estamos adaptando el hospital paso a paso".

También han adoptado y mantenido protocolos estrictos para el control de la infección. De hecho, considera que su servicio de urgencias es el lugar más seguro no solo del hospital, sino de la ciudad. "Nos protegemos nosotros mismos, y protegemos todas las áreas y todos los aparatos que utilizamos para examinar a los pacientes. Hasta ahora puedo decir que nadie de mi equipo se ha infectado", puntualizó el especialista.

Transformación total del hospital: es otro lugar

Asimismo, el Dr. Volpicelli explicó que antes del brote de coronavirus su hospital era un centro de atención de tercer nivel típico en el que se atendía "cualquier especialidad", como traumatología, oncología, o pacientes con enfermedades pulmonares crónicas; y contaba con una unidad especializada en mesotelioma y un servicio de cardiología en el que se atendía a "muchos pacientes con infartos, embolias, o cualquier tipo de enfermedad".

Sin embargo, desde la llegada de COVID-19 su hospital cambió 100%, lo cual "en realidad es asombroso, pues no pensé que fuera posible", destacó el clínico.

"Es otro lugar, otro hospital. La población parece ser totalmente diferente, debido a que todas las consultas habituales que dábamos antes de esta tormenta, de esta escalada, desaparecieron del todo, e invertimos la mayor parte de nuestro tiempo en tratar de determinar si los pacientes con síntomas respiratorios están infectados con el virus", agregó.

"Trabajé en mi turno anoche y solo vi dos pacientes sin ningún problema respiratorio", dijo.

"Los demás pacientes, la mayoría de los cuales era positiva para la infección, aquejaba síntomas respiratorios, desde solo fiebre y tos hasta los casos graves, de insuficiencia respiratoria".

El Dr. Volpicelli reiteró el hecho de que los pacientes que atiende con secuelas de COVID-19 abarcan todos los grupos de edad, desde aproximadamente 30 años hasta los "de muy avanzada edad".

El Dr. Giovanni Volpicelli y Libertario Demi han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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