Enseñanzas de la Unidad de Cuidados Intensivos sobre COVID-19 desde la línea del frente italiana: "Ser flexible"

Liam Davenport

Conflictos de interés

27 de marzo de 2020

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La tasa de incremento de ingresos en la unidad de cuidados intensivos en regiones afectadas por la epidemia de COVID-19 puede tardar más de 4 semanas para alcanzar su momento crítico, e incluso entonces solo comienza a disminuir después de otros 4 días, advierte un académico italiano, quien hace un llamado a los países todavía no abrumados, para que se prepararen lo mejor que puedan.[1]

Davide Manca, Ph. D., profesor de ingeniería de sistemas de procesos en el Politecnico di Milano, en Milán, Italia, predice que con base en las cifras mencionadas y dependiendo de que las personas continúen la cuarentena allí, podría ser que la tasa de incremento de pacientes que necesitan camas en la Unidad de Cuidados Intensivos podría comenzar a descender a principios de abril.

Utilizando datos italianos oficiales en su breve informe publicado el 19 de marzo en versión electrónica por la European Society of Anaesthesiology, muestra que en Italia el tiempo promedio de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos para un paciente con COVID-19 es de 15 días, con un mínimo de 10 días.

Es decisivo saber esto, a fin de planificar los servicios de asistencia sanitaria y la dotación de la terapia intensiva en otras partes, resaltó.

Hizo hincapié en que las personas que hacen frente a una pandemia deben adoptar una mentalidad de tiempo de guerra. Aunque puede aumentar rápidamente la dotación de camas de terapia intensiva, la calidad de las camas más nuevas puede no ser óptima, por ejemplo.

"Esto significa que los mejores procedimientos y supuestos estándar deben relajarse, o modificarse, o adaptarse con sensatez. Todo debe hacerse con más rapidez para encontrar soluciones", agregó.

Esto incluye utilizar tecnologías, como presión respiratoria positiva continua, que se puede emplear para tratar de reducir el número de pacientes que necesitan ventilación mecánica en cuidados intensivos.

El número de casos confirmados en Italia hoy día asciende a más de 63.000. Muchos de estos pacientes tienen síntomas graves, con signos de insuficiencia respiratoria, y terminan en una Unidad de Cuidados Intensivos requiriendo intubación y ventilación mecánica.

Al 26 de marzo los decesos han superado 8.000 en el país, sobrepasando a China.

El número de pacientes con COVID-19 en terapia intensiva se duplica cada 2 a 3 días

Manca ha calculado con base en los datos italianos que el número de pacientes en cuidados intensivos con COVID-19 inicialmente se duplica cada 2 a 3 días.

Esta tasa se lentifica ligeramente cada día hasta que después de 3 a 4 semanas el tiempo de duplicación es alrededor de 4 a 5 días. Aproximadamente en el día 18 la tasa de incremento se mantiene durante tres a cuatro días sin que se incremente, lo que se conoce como "punto de inflexión", después de lo cual la tasa de aumento de pacientes hospitalizados en terapia intensiva comienza a descender.

Manca observó que en Lombardía el punto de inflexión se alcanzó 19 días después de que el brote iniciara en la región.

Por consiguiente, predice que para el resto de Italia este punto no se alcanzará sino hasta principios del próximo mes. La consecuencia es que "cada día es importante", resaltó.

"Después del punto de inflexión la tasa de incremento se ralentiza en forma progresiva, aunque las cifras en general todavía aumentan en forma constante, hasta que se aplana, sin un incremento adicional en la tasa de personas que ingresan en cuidados intensivos".

"El mejor cálculo de cuándo ocurrirá eso en Italia, tomando en cuenta estos datos, es entre los días 38 y 40 después que el primer paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, es decir, en los primeros días de abril".

Reduciendo la cima del tsunami: adoptar una mentalidad de tiempo de guerra

Manca resaltó que su investigación ha de interpretarse con un poco de cautela.

"Esta predicción es una extrapolación de los datos y dependerá de cuán eficaces sean las medidas de cuarentena en Italia en las siguientes 2 semanas", destacó.

Sobre esta cuestión, señaló: "Varios estudios muestran que muchas personas en Italia no están respetando la cuarentena y las reglas de distanciamiento social".

"Si otros países desean tener suficientes camas de terapia intensiva para tratar a todos los pacientes con COVID-19 que van a llegar a sus hospitales, tienen que disminuir la cima del tsunami de casos", añadió.

Asimismo, señaló a Medscape Noticias Médicas que países como Estados Unidos y Reino Unido (se considera que este último está solo 12 a 15 días rezagado con respecto a Italia en lo que respecta al incremento de casos) deberían tomar en cuenta la experiencia italiana y prepararse.

Resaltando que espera que el número de casos sea más bajo en Reino Unido, esto significa que "se cuenta con 10, 12, 15 días para implementar medidas" en ese país.

Manca agregó que habló con el jefe del Hospital Lodi ,en Lombardía, después de que se había dirigido a casi 1.000 anestesiólogos y médicos de reanimación en Reino Unido a través de un seminario en línea, y le dijeron que los médicos de Reino Unido tienen "procedimientos muy estrictos, muy bien definidos, y este es un muy buen punto en tiempos de paz, pero podría volverse una cuestión muy crítica en tiempo de guerra, y este es tiempo de guerra".

Advirtió que, por tanto, los médicos de Reino Unido pueden no ser lo suficientemente adaptables en su estrategia.

Ante la pandemia de COVID-19 "no se pueden aplicar los procedimientos adecuados que se utilizan, por ejemplo, en lo referente a la intubación, pues esta debe efectuarse mucho más rápido".

No será óptima, no será la mejor intubación, pero si se aplica el abordaje estándar, las personas fallecen.

No todo termina cuando el paciente es dado de alta de la terapia intensiva

El periodo que abarcó el estudio de Manca comienza el día 1 (22 de febrero), el primer día que un paciente infectado con COVID-19 fue ingresado en terapia intensiva en Italia, y continuó hasta el día 26, que fue el 18 de marzo.

El primer paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, que continúa con vida, tenía 38 años de edad cuando fue ingresado. No tenía trastornos concomitantes, estaba físicamente apto, y jugaba fútbol con regularidad.

Ahora se le ha dado de alta de la terapia intensiva, pero las presiones ejercidas sobre el sistema de asistencia sanitaria no terminan ahí, pues se encuentra en terapia intermedia (subunidad de cuidados intensivos).

"Pudo comenzar a hablar hace algunos días", indicó Manca, y pudo ver a su esposa, que está embarazada, por primera vez desde que se le ingresó, aunque a través de una ventana de vidrio, ya que todavía es positivo para el virus.

El que un paciente salga de la terapia intensiva significa que ya no está intubado y comienza a respirar, pero con oxígeno o aire enriquecido, ya que no puede respirar por sí solo, como una persona sana.

"No es que puedan salir y reanudar sus actividades normales. Todavía es muy duro", explicó.

Peor que un hospital de campo

En respuesta a la crisis ha habido un enorme incremento en la capacidad de camas de terapia intensiva en los hospitales de Italia. Lombardía, el epicentro de la enfermedad, previamente tenía 500 camas de terapia intensiva en hospitales públicos, y 140 en hospitales privados, cifra que se ha disparado a más de 900 desde que se presentó la epidemia.

Otras regiones en Italia, que se estima están de 10 a 12 días rezagadas en cuanto al impacto del coronavirus, siguen su ejemplo, apresurándose a aumentar su capacidad de terapia intensiva , convirtiendo salas de internamiento estándar en unidades de cuidados intensivos, por ejemplo.

Aunque la conversión de salas en terapia intensiva puede concluirse en cuestión de días, o en algunos casos, de horas, Manca observó que un problema importante ha sido la asignación apropiada de recursos humanos y las habilidades necesarias para poder atender a pacientes graves y manejar el equipo.

También es muy importante tomar en cuenta que como una consecuencia de estos cambios rápidos, "la calidad de las camas de la Unidad de Cuidados Intensivos disminuye día tras día", dijo, añadiendo que físicamente, "cuando se crea una nueva cama, no es muy satisfactoria".

La calidad no es la misma que en una sala especializada en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos, y puede ser peor que en un hospital de campo, destacó.

Independientemente de la calidad de las nuevas camas que se creen, la región de Lombardía ha estado en el "punto de saturación" durante varios días.

Aunque las últimas cifras indican que la situación se ha estabilizado, esto se debe en parte a que los pacientes de terapia intensiva se están trasladando fuera de la región, observó.

La presión respiratoria positiva continua podría ayudar a evitar el ingreso en la terapia intensiva

Una observación importante que ha surgido del análisis es que los dispositivos para presión respiratoria positiva continua pueden ayudar a retrasar la insuficiencia respiratoria y con ello ayudar al personal médico a evitar el ingreso de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos cuando la intubación no es factible o no está disponible.

Los dispositivos para presión respiratoria positiva continua, utilizados en el tratamiento de trastornos como apnea obstructiva del sueño por lo general no se utilizan en el contexto de la Unidad de Cuidados Intensivos porque "se preferiría la intubación", expresó Manca.

Pero la intubación "es muy difícil, y si es necesario intubar a esas personas por mucho tiempo, aumenta su riesgo de infección bacteriana", explicó.

Además, "no todos los médicos y cirujanos tienen la capacidad para realizar la intubación, de manera que la están utilizando como un último recurso".

La presión respiratoria positiva continua que pueden aplicar las enfermeras ayuda a reducir el número de pacientes que requieren intubación y, por tanto, ahorran camas de la terapia intensiva para quienes realmente las necesitan.

Sin embargo, un factor limitante en el uso de presión respiratoria positiva continua puede ser la presión de oxígeno en los circuitos de distribución.

Racionamiento de las camas de la terapia intensiva: ahora tienen que elegir

Esos últimos datos italianos también indican que se están racionando las camas de la terapia intensiva, utilizándose la edad como criterio común para seleccionar a los pacientes, explicó Manca.

"Los médicos juran que tratan a todo mundo independientemente de su edad, género, religión, etcétera, pero ahora tienen que elegir", señaló.

El National Institute for Health and Care Excellence de Reino Unido publicó el 21 de marzo una guía rápida de COVID-19 sobre cuidados intensivos, la cual resalta que a todos los pacientes se les debe valorar utilizando una puntuación de fragilidad reconocida antes de dirigirlos a cuidados intensivos.[2]

Manca estuvo de acuerdo con esta estrategia, y dijo que la crisis ha significado que todo hospital en Italia ha tenido que crear sus propias reglas para el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, y que la selección basada en el estado físico ahora se ha convertido en un criterio comúnmente empleado.

La ilusión de los ingresos en estado estacionario

Por último, Manca advirtió que en regiones de Italia en las que el número de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos hoy en día es bajo, puede parecer que el número de pacientes no está aumentando.

Pero esto puede ocultar la realidad de la situación.

"Por una parte esto es muy bueno, aunque puede significar que dos personas fallezcan y dos personas ingresen, por ejemplo. El número de pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos es el mismo", añadió.

Pero no es lo mismo que la pandemia se haya ralentizado, más bien significa que hay una condición de estado estacionario entre el número de personas ingresadas en la terapia intensiva y las que fallecen, siempre con la posibilidad de que esas cifras aumenten rápidamente.

Los datos para el estudio de Manca se obtuvieron de información que el Ministerio de Salud Italiano emite cada noche, y sus conclusiones están basadas en numerosas entrevistas con jefes de terapia intensiva y unidades de reanimación en Italia.

El estudio en sí fue analizado por jefes de anestesiología y reanimación en el Instituto Neurológico Carlo Besta, en Milán, y el Hospital Lodi, en Lombardía, y analizado por médicos de cuidados intensivos del Hospital San Paolo, en Milán.

El laboratorio de Manca ha recibido apoyos económicos para investigación europeos y nacionales. Manca ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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