Sedación consciente en reemplazo valvular aórtico transcatéter, mejor opción para la mayoría de los pacientes

Los resultados después del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en hospitales estadounidenses durante un periodo reciente de 3 años fueron mejores entre pacientes que se sometieron al procedimiento bajo sedación consciente que entre los que recibieron anestesia general, muestra un nuevo estudio.

Los hallazgos del estudio de registro se presentaron como parte del Congreso del American College of Cardiology (ACC) 2020 y simultáneamente se publicaron en versión digital el 16 de marzo en JACC: Cardiovascular Interventions.

Entre los más de 120.000 pacientes que se sometieron a reemplazo valvular aórtico transcatéter en más de 500 centros estadounidenses entre enero de 2016 y marzo de 2019, la utilización de sedación consciente aumentó de 33% a 64% de los procedimientos, con amplia variación entre los sitios.

Un total de 1,1% de los pacientes que recibieron sedación consciente frente a 1,3% de los pacientes que recibieron anestesia general fallecieron mientras estaban hospitalizados: una diferencia relativa de 15%.

Parte del motivo por el que realizamos este estudio es que no pensamos que haya una gran diferencia entre utilizar anestesia general y aplicar sedación consciente, dijo a theheart.org | Medscape Cardiology el autor principal Dr. David J. Cohen, de la University of Missouri en Kansas City, Estados Unidos.

Sin embargo, la investigación demostró que "las diferencias son pequeñas, pero reales. Una diferencia de 15% en la mortalidad: eso es importante".

Con base en esos hallazgos, "Consideramos que la sedación consciente es una técnica fundamentalmente mejor y más inocua", dijo. "Tal vez no para todo paciente individual, pero para la gran mayoría de los pacientes los resultados son mejores y sin duda no peores".

Además, los resultados corresponden a lo que les interesa a los pacientes: mortalidad, darse de alta a su domicilio y duración de la hospitalización.

En el estudio también se estima que el sistema de asistencia sanitaria podría ahorrar alrededor de 25 millones de dólares por año si en todos los hospitales se utilizara sedación consciente durante reemplazo valvular aórtico transcatéter con la misma frecuencia que los hospitales del cuartil más alto.

"Así que no hay desventajas, solo ventajas, y esto aplica a la gran mayoría de los pacientes", resumió el Dr. Cohen.

"En nuestro centro hospitalario, probablemente estamos en este nivel de 60% a 70%", añadió. "Queremos aplicar la sedación consciente, pero si hay alguna inquietud por parte del anestesiólogo, simplemente utilizaremos anestesia general".

Es importante señalar que determinados pacientes que se someten a reemplazo valvular aórtico transcatéter (como aquellos con obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño o enfermedades pulmonares graves) pueden requerir anestesia general.

"No estamos afirmando que utilizar anestesia general en algunos pacientes sea algo malo", advirtió el Dr. Cohen, "pero se podrían lograr mejores resultados si se utiliza más la sedación consciente".

Invitado para un comentario, el Dr. Gilbert H. Tang, director quirúrgico del programa cardiaco estructural en el Sistema de Salud de Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, hizo eco de estas palabras.

El estudio demostró que "el reemplazo valvular aórtico transcatéter con sedación consciente es superior a la anestesia general", dijo el Dr. Tang; "sin embargo, el enfoque dependerá del acuerdo entre el equipo cardiológico y el de anestesiología, en beneficio del paciente en cuanto a resultados óptimos".

"Creo que todos estarán de acuerdo", dijo, en que "se quiere hacer lo mejor para el paciente y lo que es cómodo para el equipo cardiológico, independientemente de la estrategia de sedación o anestesia".

Análisis más robusto

Los primeros estudios fundamentales sobre reemplazo valvular aórtico transcatéter se realizaron utilizando anestesia general, pero más recientemente, el procedimiento con sedación consciente en vez de anestesia general con intubación endotraqueal ha estado aumentando, aunque se desconocen las cifras exactas, escriben los autores.

Además, en varios estudios observacionales de propensión basados en puntuación, de gran tamaño, publicados entre 2017 y 2019 se ha informado que la sedación consciente se asocia a una mortalidad intrahospitalaria más baja y a hospitalizaciones más breves, pero esos estudios probablemente tuvieron sesgo de selección de tratamiento y factores de confusión residuales, señalan.

En este análisis, entonces, el Dr. Neel M. Butala, MBA, Beth Israel Deaconess Medical Center, en Boston, Massachusetts, y sus colaboradores tuvieron como propósito: 1) analizar la variación en el uso de sedación consciente para reemplazo valvular aórtico transcatéter en el curso del tiempo, y 2) evaluar la tolerabilidad y la efectividad de la sedación consciente frente a anestesia general utilizando análisis de variables instrumentales, un método para hacer que un estudio observacional sea más parecido a un estudio aleatorizado mediante el ajuste con respecto a factores de confusión no medidos.

Del registro de TVT (Transcatheter Valve Therapy) de la Society for Thoracic Surgeons (STS) y el ACC, el grupo identificó a 120.080 pacientes que tenían reemplazo valvular aórtico transcatéter en 559 centros hospitalarios estadounidenses, de enero de 2016 a marzo de 2019.

Durante este periodo, el porcentaje de procedimientos que se realizaron utilizando sedación consciente se incrementó casi al doble, alcanzando una meseta en los últimos 6 meses.

Y la proporción de centros hospitalarios en que se utilizó sedación consciente durante el reemplazo valvular aórtico transcatéter aumentó de 50% al 76%.

El empleo de reemplazo valvular aórtico transcatéter varió bastante entre los sitios: 26% llevó a cabo más de 80% de los procedimientos con sedación consciente y en 13% no se efectuó ningún procedimiento con sedación consciente.

En los hospitales de los cuartiles más bajo y más alto de utilización de sedación consciente durante el procedimiento, este tipo de sedación se utilizó en una mediana de 0% y 91% de los casos de reemplazo valvular aórtico transcatéter, respectivamente.

Los investigadores utilizaron análisis de variables instrumentales para comparar los resultados en pacientes cuyo tipo de anestesia sería diferente si acudieran a un hospital con alto o bajo uso de sedación consciente.

Utilizando este método, la sedación consciente se asoció a una diferencia de riesgo absoluto de 0,2% para las muertes intrahospitalarias, el criterio principal de valoración del estudio (p = 0,010).

Y en comparación con anestesia general, la sedación consciente durante el reemplazo valvular también se asoció a una tasa más baja de muerte a 30 días (2,0% frente a 2,5%, respectivamente), menos días de hospitalización (3,5 frente a 4,3 días) y una tasa más alta de alta al domicilio (88,9% frente a 86,1%; p < 0,001 para todos).

"Nuestros resultados no se aplicarían a los pacientes que siempre reciben anestesia general, incluso en centros en los que se utiliza sedación consciente en gran cantidad (por ejemplo, pacientes con enfermedades pulmonares graves que reciben oxígeno o con disfunción importante del ventrículo derecho)", advierten los autores.

Limitaciones del estudio y siguientes pasos

Una limitación del estudio es que en los datos de registro no se especificó el tipo de sedación consciente que se utilizó, reconoció Cohen.

Esto podría variar. Por ejemplo, un paciente podía recibir un sedante muy potente como propofol, y su respiración y saturación de oxígeno se monitorizaría, y siempre estaría presente un anestesiólogo. O el paciente podría recibir sedación como la que se aplica para angioplastia ―diazepam o midazolam y un narcótico― sin un anestesiólogo.

Sería útil analizar los volúmenes de reemplazo valvular aórtico transcatéter y comparar los resultados en diferentes cuartiles de volumen, señaló el Dr. Tang.

En centros con bajo volumen de pacientes, el anestesiólogo puede no sentirse cómodo con casos complejos, mientras que en centros académicos más grandes se realizarían procedimientos más complejos y paradójicamente pueden tener una tasa de complicaciones un poco más alta, conjeturó.

En investigación futura se deberían investigar los factores que determinan las diferencias en el uso de sedación consciente, recomiendan los autores.

El Dr. Cohen refiere apoyo económico institucional y honorarios por consultoría de parte de Edwards Lifesciences, Medtronic, Boston Scientific y Abbott. Butala es financiado por la beca para investigación en memoria de John S. LaDue en la Harvard Medical School y refiere honorarios por consultoría y participación en acciones en HiLabs, ajenas al presente estudio. Las declaraciones de conflictos de interés de los demás autores se enumeran en el artículo original.

Medscape © 2020 WebMD, LLC

Cualesquiera puntos de vista expresados antes son del propio autor y no necesariamente reflejan los puntos de vista de WebMd o Medscape.

Citar este artículo: Sedación consciente en reemplazo valvular aórtico transcatéter, mejor opción para la mayoría de los pacientes - Medscape - 25 de marzo de 2020.